子宫内膜去除治疗月经过多的现状与评价

　　3.2.2热盐水循环子宫内膜去除(Hydro Thermablation，HTA)：HTA由宫腔镜、盐水循环装置和操作控制系统组成。手术时先将宫腔镜经宫颈置入子宫腔内，将循环装置连接于宫腔镜入/出水孔道上，以生理盐水作为循环介质灌注宫腔并冲洗子宫腔内的血块、粘液和内膜碎片，观察子宫腔的形态结构与病理改变，待诊断明确之后，关闭宫腔镜出水孔道，启动加热系统使宫腔内水温迅速上升达90℃，作用10分钟左右，待子宫内膜达到预期破坏效应后，系统将自动停止加热并使宫腔内水温快速冷却接近室温，然后经宫腔镜出水孔道排出宫腔。实施HTA 时，宫腔压力设置在50-55mmHg，应低于使输卵管开放的最小压力，以免引起输卵管口开放致高温盐水进入腹腔，造成盆腔脏器烧伤;同时，子宫颈扩张也不易过松(一般扩张到8mm)，以防操作过程中热水外漏损伤阴道粘膜。

　　HTA的最大优势是能够直视宫腔，观察手术操作及对内膜破坏的范围;由于循环的盐水不受宫腔形态的制约，因而能够最大限度破坏子宫内膜。美国九个医疗中心的前瞻性双盲对照研究，比较了HTA与宫腔镜滚球子宫内膜去除(RB)的治疗效果：276例月经过多患者被随机分为HTA治疗组187例, RB治疗组89例，术后 12个月、24个月和36个月闭经率在HTA组分别为40%、46%和53%，在RB组分别为51%、46%和46%;月经量正常或少于正常率在HTA组分别为82%、92%和94%，在RB组分别为85%、92%、91%;月经过多(无效)率在HTA组分别为18%、8%和6%，在RB治疗组分别为15%、8%和9%;患者对治疗的整体满意率在HTA组和RB治疗组分别为98%、97%。认为HTA能够达到与RB相同的治疗效果，也是治疗月经过多的可靠方法。

　　3.2.3微波子宫内膜去除(Microwave uterine ablation，MEA)：实施MEA的设备为外经8mm的微波发射器和微波控制装置。手术操作时，将微波发射器经宫颈插入子宫腔内并启动系统，发射器发散微波使子宫内膜组织温度高达95℃，施术者根据微波控制装置屏幕上的温度曲线，缓慢移动微波发射器，使整个操作过程的温度保持在治疗范围之内，达到对整个宫腔内膜的均匀破坏。MEA操作过程仅需3-4分钟，对子宫内膜及下方组织的破坏深度为6mm，能够同时治疗子宫内膜息肉和小于2cm的粘膜下肌瘤。

　　与传统的SEA治疗相比，MEA在改善月经过多、纠正贫血等方面已经显示出良好的治疗前景。一项前瞻性随机对照研究比较了MEA与TCRE的临床疗效，术后五年闭经率在MEA组和TCRE组分别为65%和69%，二者没有统计学差异，不仅如此，MEA在治疗子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤等不规则宫腔形态中的疗效也能够与TCRE相媲美，其操作简单易学，只需静脉麻醉的优势又是TCRE所不及的;除此以外，实施MEA不需进行子宫内膜预处理，能够明显节省治疗费用、术中不需要膨宫压力与灌流介质，在手术并发症方面显著低于TCRE等，特别是其操作简单，为无机会接受TCRE培训的施术者提供治疗月经过多的微创方法。

　　3.2.4射频子宫内膜去除 (NovaSure endometrial ablation system)

　　NovaSure治疗系统是通过三维双极作用探头和射频阻抗控制器实施的手术操作。射频三维双极探头为可伸缩的筛孔状金属支架结构，其形状与宫腔形态相适应。手术操作时，双极探头能够定向发出波长不等的射频电波，与子宫内膜及其下方肌层组织作用后，能够使组织内水分瞬间高速震荡、升温、汽化，引起细胞破裂蒸发，实现对子宫内膜的破坏效应。平均治疗时间90秒钟。NovaSure治疗系统独特的设计使其对子宫体部、子宫角部和子宫下段分别产生深浅不一的破坏深度，系统设置根据组织电阻调控其对子宫内膜的破坏深度和作用时间，当射频破坏效应达到子宫肌壁一定深度，系统控制器自动停止操作，在最大限度破坏子宫内膜的同时，有效提高了手术的安全程度。

　　一项多中心、前瞻性双盲对照研究评价了NovaSure与宫腔镜子宫内膜去除(RB)的治疗效果，265例有症状的月经过多患者被随机分为NovaSure治疗组175例，RB治疗组90例，术后一年月经量正常或少于正常的比率在NovaSure组和RB组分别为90.9%和87.8%;痛经的缓解比率在NovaSure组由57%下降为21%，RB组由56%下降到34%。 NovaSure在治疗功能失调性子宫出血中也显示了较好的治疗效果，一项前瞻性的观察研究对NovaSure治疗功能失调性子宫出血的疗效进行了评价，107例经药物治疗无效的DUB患者接受了NovaSure EA治疗，术后随访一年，闭经率58.6%，点滴状月经29.4%，月经过少和月经正常的比率均为3.9%，另有3.9%的患者术后仍然月经过多。与UBT相比，NovaSure组术后闭经率43%，UBT治疗组仅8%，P<0.001;NovaSure治疗组90%患者对治疗效果满意，而UBT治疗组79%的患者对疗效不满意，可见NovaSure EA治疗系统较好的临床疗效。

　　3.2.5 真空管激光子宫内膜去除：GyneLaseTM System(Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy, ELITT)：一种新型的非宫腔镜介导的双极真空管激光(diode laser)子宫内膜去除技术。ELITT系统由可以伸缩的倒三角形激光发射器和激光控制系统组成。手术操作时，将激光发射器前端插入子宫腔内，其双翼伸展与宫腔形态相适应，能够弥漫发散波长为830nm的激光束并穿透子宫内膜及部分肌层组织，这种光束被组织中血红蛋白吸收后转化成热能，对子宫内膜全层及其下方1-3.5mm的肌层组织产生破坏效应，手术过程7分钟。手术过程不受宫腔形态的制约。

　　为验证ELIT治疗月经过多的疗效，一项双盲的随机对照设计比较了ELITT与TCRE的治疗效果。116例异常子宫出血患者被随机分为ELITT治疗组58例，TCRE治疗组58例，术后12个月闭经率在ELITT组和TCRE组分别为56%和23%;术后36个月闭经率在ELITT治疗组和TCRE治疗组分别为61%和24%，两组均无明显手术并发症。认为ELITT能够达到TCRE相同的治疗效果。相关研究也报道ELITT在治疗DUB中的闭经率71%，闭经与月经量显著减少的比率超过90%，显著高于SEA，是安全可靠的子宫内膜去除方法，被誉为GEA中的“革命”。

　　3.2.6冷冻子宫内膜去除(Cryoendometrial ablation)

　　冷冻子宫内膜去除系统由直径5.5cm的制冷探棒和操控装置组成。手术操作时，将探棒经宫颈插入子宫腔内，启动系统后探棒内的制冷物质(液态氮或混合气体等)使探棒温度冷却到-90℃以下，在探棒的周围形成约3.5cm的椭圆形冰球，对周围子宫内膜产生不可逆性破坏效应。手术时间约需10-20分钟，依子宫腔的大小而定，对子宫内膜的破坏深度约达6-12mm。这是一种非完全盲视下的手术操作，经腹B超可以监测冰球在子宫腔内的形成过程和对子宫内膜的破坏深度，由于冷冻引起的疼痛比较轻微，患者仅有轻度的下腹坠胀不适;不足之处也是不能直视宫腔，不能同时治疗子宫腔内占位病变如粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等。

　　3.2.7化学物质子宫内膜去除(trichloroacetic acid endometrial ablation, TCA-EA)：通过化学方法实施子宫内膜去除的物质为三氯醋酸(trichloroacetic acid，TCA)，TCA是一种化学腐蚀剂，局部应用后能够引起组织蛋白质变性而产生化学腐蚀效应。由于不产生全身性的毒副效应，通常用于生殖器乳头状瘤的局部治疗。实施TCA-EA治疗时只需进行宫旁阻滞麻醉，适当扩张宫颈后，在宫颈内插入3cm×6mm的套管并用宫颈钳固定，然后将蘸有95%TCA溶液的棉棒插入宫腔均匀涂抹子宫内膜表面。手术操作时要注意保护宫颈及阴道粘膜以免TCA外溢腐蚀，上述操作步骤每周一次连续三次。TCA-EA不需特殊设备，操作简单，但不易掌握对子宫内膜破坏的范围与深度。

　　相关临床研究已经表明TCA-EA在治疗月经过多和DUB中的作用。一项前瞻性、自身对照研究将90例DUB 患者随机分为A、B治疗组，组A直接实施TCA-EA，组B在使用单剂量GnRH一次作子宫内膜预处理后再用TCA-EA。治疗一年后闭经率在组A、组B分别为26.7%和 31.1%;月经过少和正常月经率两组分别为95.6% 和 97.8%，无显著差异;超过90%的患者对治疗结果满意，无药物毒副反应和与之相关并发症发生。认为TCA-EA为DUB患者提供了保守治疗选择，术前内膜预处理与否不影响手术疗效。

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