子宫内膜去除治疗月经过多的现状与评价

段 华　　首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

　　月经过多是妇科临床常见病、多发病，严重威胁妇女健康和生活质量。传统手术治疗为全子宫切除，尽管疗效确切，但手术创伤大、并发症多。子宫内膜去除(endometrial ablation，EA)是近代妇科领域新兴的微创技术，在治愈疾病同时能够保留子宫，不破坏盆底解剖，不影响卵巢内分泌功能，已经成为替代子宫切除治疗异月经过多和异常子宫出血的安全、有效方法。

　　1 子宫内膜去除的演变与发展

　　1948年，Asherman首次报道了因子宫内膜严重破坏所形成的“创伤性闭经综合症”，引起妇科医生们的关注。此后人们尝试各种方法破坏子宫内膜治疗月经过多。七十年代初期，氟气、氧化亚氮和可膨胀性热水球囊被置入子宫腔内，人们试图以冷冻或加热方法破坏子宫内膜;随后，化学元素镭也被置入子宫腔内造成了永久性闭经的结局。但是，由于受当时技术条件的制约，上述方法以不能完全破坏子宫内膜或同时伴发其他严重合并症而陷于停顿。八十年代以后，以激光和高频电为能源，在宫腔镜直视下的子宫内膜去除技术被应用于临床，该术以其直观、能够同时治疗子宫腔内并存的病变等优势在临床广泛应用，取得了良好的治疗效果;被誉为“标准的子宫内膜去除技术(Standard endometrial ablation，SEA)”。然而，随着SEA临床应用的深入，其特有的手术并发症(如体液超负荷、低钠血症等)和较大的操作难度，限制了其在临床的推广普及。九十年代至今，各类程序化设计的“整体子宫内膜去除技术(Global endometrial ablation，GEA)”相继问世，以其安全、简单易学、不需住院手术等优势在临床得到普及。子宫内膜去除能够使90%以上的月经过多和异常子宫出血患者在微创伤环境下得到治愈，为药物治疗失败、不愿切除子宫或不能耐受子宫切除的月经过多及异常子宫出血患者提供了微创治疗选择。

　　2 子宫内膜去除的机理与适应指证

　　EA治疗月经过多和异常子宫出血的理论基础是破坏子宫内膜全层(功能层、基底层)及其下方部分肌层组织，使子宫内膜不能再生，达到闭经或减少月经的目的。与传统的手术治疗相比，EA的最大优势是能够保留子宫，不破坏盆底的正常解剖，不影响卵巢内分泌功能等。因此，适应EA治疗的对象包括①月经过多和/或异常子宫出血，经药物治疗无效者;②患者要求保留子宫，且无生育愿望;③子宫≤10周妊娠;④术前宫腔镜检查及子宫内膜活检，排除内膜癌前期或癌变;⑤合并心、肝、肺、肾等内科疾病的月经过多，不能耐受子宫切除者等。

　　3 各类子宫内膜去除的特点与疗效

　　3.1 标准子宫内膜去除技术(SEA)：SEA又称第一代子宫内膜去除技术，是在宫腔镜直视下通过高频电或激光实现去除子宫内膜，达到治愈出血的目的。

　　通过宫腔镜实施子宫内膜去除，包括经宫颈子宫内膜电切(transcervical resection of endometrial, TCRE)和高频电滚球/激光子宫内膜去除(roller-ball/laser endometrial ablation，RB/EA)。TCRE 是以高频电为能源切割破坏子宫内膜，RB/EA则通过高频电、激光凝固/汽化效应，破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织。虽然TCRE和RB/EA的作用形式各不相同，但其对子宫内膜破坏的深度和范围基本相同。实施SEA操作时，施术者能够直视手术操作，把握对子宫内膜破坏的深度和范围，同时切除子宫腔内并存的占位病变，如子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等，而且，对切除的组织标本能够进行病理学检查等。但其操作难度较大，对施术人员要求高;手术需要压力及灌流介质膨胀宫腔并由此可能引起相关手术的并发症等。

　　大量临床研究已经表明SEA是安全、有效治疗月经过多和异常子宫出血的微创方法，而且不影响卵巢内分泌功能。TCRE治疗后，使功能失调性子宫出血(disfunctional uterine bleeding，DUB)患者月经改善总有效率可达94.5%，其中闭经率25.9%，月经量减少68.6%;术后贫血纠正率97.3%;患者对手术效果满意率92.3%。对于异常宫腔形态或子宫腔内占位病变所致的子宫出血，TCRE在切除子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等占位病变的同时切除子宫内膜，能够显著提高手术疗效。但是，作为保留子宫的治疗方法，对子宫内膜破坏的深度和范围直接影响手术疗效。TCRE术后因出血、腹痛等需再次治疗干预的几率17.3%，包括二次TCRE、子宫切除和药物治疗等。引起术后再次治疗干预的主要原因是对宫腔内膜破坏不彻底、残存内膜再生和子宫腺肌病等。尽管如此，宫腔镜子宫内膜去除以其直观，适应异常宫腔形态、能够及早发现子宫穿孔等,在治疗月经过多和异常子宫出血中显示出其他治疗方法不能取代的优势，被誉为子宫内膜去除的 “金标准”。

　　3.2 整体子宫内膜去除技术(GEA)：GEA又称第二代子宫内膜去除技术，除热盐水循环外，均不需要宫腔镜介入。之所以使用“整体子宫内膜去除”这个术语，是因为这类手术操作均为程序化设计，虽然使用的能源各不相同，如通过物力加热、冷冻、化学物质、电磁波、微波、激光等，但最终均达到对子宫内膜的同期破坏。由于手术过程不必扩张宫颈，不需要压力和灌流介质膨宫(除外盐水循环)，因而更为安全、操作简单、快捷。

　　3.2.1热球子宫内膜去除(ThermaChoice endometrial ablation，又称uterine balloon therapy，UBT)：UBT治疗系统由16cm×5mm的导杆及乳胶气球和控制装置等组成。治疗时将带有乳胶球囊的一端经宫颈插入子宫腔内，以生理盐水或5%右旋葡萄糖充盈球囊至宫腔内压力达到160-180mmHg，维持球囊内温度在87℃±2℃，持续8分钟，达到破坏子宫内膜的目的。

　　UBT的操作过程简单易学，不需专门培训，即使没有宫腔镜操作经验的施术者也可胜任手术;而且操作过程疼痛轻微，仅需局部麻醉甚至不用麻醉也可施术。在所有GEA治疗方法中，UBT 的治疗设备体积最小，便于携带，适合在门诊或社区开展。UBT治疗的局限之处在于对子宫内膜破坏的范围易受子宫腔大小、形状的制约(因球囊必须与子宫内膜广泛接触)。凡是影响子宫腔解剖学形状的病变如粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连以及肌壁间肌瘤所致的宫腔变形等，均不适宜选择这种治疗方法。与SEA相比，UBT手术后需要再次治疗干预的风险增高。因此，临床医师在选择手术方案时应了解其治疗的局限性，扬长避短，发挥其最好疗效。

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