最新ACOG《慢性盆腔疼痛》指南解读！

　　“医生，我下面痛！”

　　“下面是哪里？”

　　“就是下面啊！”

　　不是患者说不清，确实这种感觉无法捉摸。

　　这一句“我下面疼”真的是涵盖了太大的范围，没有精准的定位，没有明确的病因，但就是无法摆脱这梦魇般的疼痛。

　　患者束手无策，医者也是挠破头皮。慢性盆腔痛，病因复杂，治疗困难，严重影响患者的生活质量。

　　近日，美国妇产科医师协会（ACOG）发布了慢性盆腔痛指南以指导该疾病的诊治。

　　定义

　　ACOG 将慢性盆腔痛定义为——源自盆腔器官或结构的疼痛，通常持续时间超过6个月。

　　它通常与消极的认知、行为、性和情感后果以及与下尿路、性、肠、盆底、肌筋膜或妇科功能障碍的症状有关。

　　现代医学观念中，慢性盆腔痛可以理解为“社会、精神心理、生物”3个层次的综合疾病模式。任何层次的功能紊乱都能致病，任何层次的不恰当处理也会影响治疗效果[1]。

　　流行病学

　　2006年，世界卫生组织通过对高质量研究的系统回顾发现，非周期性疼痛的患病率约为2.1%-24%，性交困难的患病率约为8%-21.1%，痛经的患病率约为 16.8%-81%。

　　2014年发布的最新综述使用了更严格的定义（非周期性疼痛持续至少6个月），发现患病率估计为 5.7%-26.6%。

　　发病率如此之高，不仅给患者带来身体和心理上的痛苦和折磨，还有沉重的经济负担。

　　看病就要花钱，看病就要请假，请假就要扣钱，总之就是一个词——“放血”。

　　病因分类

　　慢性盆腔痛病因来源可以为妇科疾病、泌尿系统疾病、消化系统疾病或骨骼肌肉系统疾病。

　　妇科、胃肠道和泌尿系统疾病都可归于内脏性疼痛。内脏性疼痛是由与刺激对膨胀、炎症、缺血特别敏感的器官引起的。

　　与女性生殖系统无关的病因

　　最常见的是肠易激综合征、间质性膀胱炎或膀胱疼痛综合征、盆底肌肉压痛和抑郁症。在慢性盆腔疼痛的妇女中，这些疾病的患病率大约在20%-60%。

　　神经肌肉骨骼系统疾病极为常见，但常常被忽视，这会延长患者的不适感，延误治疗时机。这些症状往往是由手术损伤或肌腱、韧带发炎引起的肌筋膜触发点或神经血管压迫所致。

　　社会心理因素可以在所有类型的疼痛中起作用，并且可以影响症状的严重程度和预后。

　　盆腔淤血综合征

　　盆腔淤血综合征是一种与盆腔静脉功能不全相关的慢性盆腔疼痛的病因，但是对这种情况的定义没有共识，诊断标准也是多变的。

　　它是一种易被误诊的妇科疾病，典型症状是钝性的盆腔痛，可放射至大腿上部。月经期或劳累后腹痛程度加重，常伴有性交痛、尿频、便秘和月经紊乱[2]。

　　部分临床考虑和推荐

　　1. 对慢性盆腔疼痛患者的初始评估是什么？

　　慢性盆腔疼痛患者评估中最关键的部分是详细的内科、外科和妇科病史以及彻底的体检。

　　病史应包括：

　　疼痛的具体时间

　　诱因

　　疼痛治疗

　　既往史

　　外科手术史

　　妊娠细节

　　用药史

　　过敏史

　　心理社会因素

　　以往治疗尝试经验

　　体格检查：

　　以腹部和盆腔神经肌肉骨骼的检查为主，包括内脏检查，可以诊断大多数盆腔疼痛。

　　除此之外，注意潜在的肌肉筋膜结构更可能做出准确的诊断。评估应包括下背部、骶髂关节、耻骨联合以及腹部和生殖器的触诊。单指检查或棉签检查可发现腹部或盆底局部压痛。

　　在美国一项小型研究中，85%的患者在盆底肌肉压痛或用力屈曲、外展和外旋（FABER）试验阳性时，神经肌肉骨骼疼痛的诊断往往是正确的。与慢性盆腔疼痛最相关的腹部检查可通过Carnett试验来证实。

　　慢性盆腔疼痛的实验室和影像学检查的效用有限，应根据患者的症状和体检结果进行个体化调整。

　　2. 如果怀疑非妇科病因，应进行哪些额外评估？

　　对导致慢性盆腔疼痛的常见非生殖疾病的评估应包括间质性膀胱炎或疼痛性膀胱综合症、肠易激综合症、憩室炎和合并的情绪障碍（抑郁、焦虑）的筛查。

　　3. 盆底物理治疗、认知行为治疗和性治疗在治疗慢性盆腔痛中的作用

　　建议单独或联合进行盆底物理治疗、性治疗或认知行为治疗，以治疗肌筋膜和社会心理病因以及其导致的慢性盆腔疼痛和性交困难。

　　盆底物理治疗：

　　根据每位患者的具体症状和临床表现，采用多样的治疗方法和工具。

　　认知行为治疗：

　　每次就诊时都应评估患者的情绪健康状况，并应考虑为每位慢性盆腔疼痛患者提供专业咨询。

　　性治疗：

　　虽然生殖器-盆腔疼痛可能有肌筋膜成分，但这种情况可能需要额外的个人咨询、夫妻治疗或性治疗的专业知识，以克服具体心理社会障碍达到康复的目的。

　　4. 什么时候适合让疼痛专家参与治疗或转诊进行慢性盆腔痛的多学科护理？

　　咨询或转诊至多学科护理的时间应根据患者情况的复杂性、主要临床医生的专业知识和资源的可用性而个性化。

　　疼痛医学专家应该是多学科护理计划的一部分，至少包括一名妇科医生、一名心理学家和一名物理治疗师。

　　5. 腹腔镜粘连松解在慢性盆腔痛的治疗中起什么作用？

　　不建议常规使用腹腔镜粘连松解治疗慢性盆腔痛。

　　除去上述比较重要的点，慢性盆腔疼痛的治疗可以联合药物、手术等措施，辅助以心理治疗、多学科治疗，效果更佳。

　　慢性盆腔痛，虽然其诊断、评估和处理仍具有一定的难度，并不是无据可循，越来越多的指南和循证医学证据逐渐展示到我们面前，也给女性带来了巨大的福音。

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