乳房再造的历史

乳房再造是为乳房缺失的人造出看上去最自然的乳房，减轻她们的身体创伤和心理创伤，恢复身体迷人曲线进行的一项修复手术。纵观历史，它的发展大致经历了以下几个时期：

一、健侧乳房再造和腹部皮管乳房再造

1907年霍普金斯(J o h n sHopkins)大学的Willian Halsted首先创用乳癌根治术(radical mastectomy)。长达半个多世纪以来，成为乳腺癌治疗的标准术式。Halsted当时认为肿块小于6cm为早期肿瘤。由于当时缺乏辅助治疗的手段和局部复发率较高，Halsted坚决反对任何方式的乳房再造手术。另一方面，当时对于少数要求再造的勇敢女性，也缺乏有效的再造方法，形态效果也不十分理想。

1932年Keinhard将健侧乳房劈分成两半，转移到患侧再造乳房。l 942年Gillies等报道腹部皮管转移再造乳房。皮管移植虽然安全可行，但需多次手术才能完成再造，增加很多的手术瘢痕，同时缺乏良好的塑形方法，形态效果欠佳，其结果反而成为反对乳房再造者的理由之一。　　

二、乳房假体植入乳房再造

随着乳腺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗“三早"的普及和术后化学治疗及放射治疗的进展，乳腺癌的治疗效果逐步提高，治愈的患者日渐增多，痊愈后的女性深感乳房缺失的不便，特别是中青年妇女十分苦恼，乳房再造的需要日益增多。进入50年代，肿瘤外科医师逐渐认识到对早期乳腺癌扩大局部切除范围并不能相应地提高治愈率，切除范围开始缩小，对再造后肿瘤学方面的担心有所缓解。与之同时，整形外科的不断发展，特别是60年代乳房假体的诞生，极大地提高了手术效果，成为乳房再造史上的里程碑。

应用乳房假体进行乳房再造始于70年代初期。1 97 1年Snvderman和Guthrie报道一例将乳房假体植入胸部皮下进行乳房再造。这种方法成为70年代中期主要的乳房再造方法。虽然该方法有许多优点，如操作简单，不增加新的手术瘢痕，充分利用局部皮肤，皮肤的质地与颜色与健侧相似，不破坏供区等。但也存在诸多缺点，如乳癌根治术中皮瓣较薄，覆盖假体的皮肤质量较差，难以置入较大的假体，不能表现适度下垂的乳房形态，不能纠正腋窝组织缺损和锁骨下区凹陷以及存在假体的外露、包膜挛缩等。

为克服以上缺点，70年代后期，人们开始联合应用局部皮瓣和乳房假体进行再造。Lewis(1979)报道腹部上移推进皮瓣配合乳房假体进行乳房再造。Bohmert(1 976)、Davis(1 977)应用胸腹部横形局部皮瓣联合乳房假体进行再造。Drever(1977)应用胸壁外侧皮瓣和上腹部正中皮瓣，以及上臂内侧皮瓣、大网膜(Arnold 1 976)等联合应用乳房假体进行乳房再造，改善乳房假体覆盖物的质量。并逐步认识到将假体置于胸大肌下可以降低包膜挛缩的发生率(Gruber，198 1)。另一方面，和隆胸术同步发展，不断改进乳房假体的制作工艺与质量，尝试过双层囊腔假体、毛面假体、泪滴形假体、聚乌拉坦假体、盐水假体等。其中聚乌拉坦假体已停止生产。1 992年美国FDA出于对假体安全性的疑虑，限制使用硅凝胶乳房假体进行隆胸术，但仍允许使用硅凝胶假体进行乳房再造。其后关于乳房假体的争论，促使自体组织移植成为主流。1982年Radovan首先报道应用扩张器先期扩张胸部皮肤后，再置人永久乳房假体，主张尽量避免健侧乳房手术，调整再造乳房以达到与健侧乳房形态对称，避免增加患者的身心负担。这一原则至今仍被遵守。该方法历经几次小的改进后沿用至今，如用肌肉瓣覆盖扩张器;延长注水间隔以每2～3周一次减少扩张器外露;延长注水完成后的扩张器置放的时间至3～6周，减少包膜挛缩;扩张前固定乳房下皱襞等，是目前常用的乳房再造方法之一。

三、自体组织皮瓣移植乳房再造

由于对再造乳房效果不满意、早期应用扩张器遇到的困难以及对乳房假体的限制，很多学者开始应用自体组织移植进行乳房再造。Schneider(1977)和Muhlbauer(1977)几乎同时报道应用背阔肌肌皮瓣进行乳房再造，并被Bostwic、Vascones(1978)等推广应用。其优点是血供可靠，操作简便，针对不同的乳腺癌切除方法皮瓣可以灵活设计，缺点是增加供区手术瘢痕，对运动员等功能影响较大，需要联合应用乳房假体。长期随访资料表明，应用背阔肌肌皮瓣乳房再造，兼有自体组织移植和人工乳房假体两方面的缺点。随着内窥镜技术的推广应用，乳腺癌切除范围的缩小，乳房皮肤缺损较少的患者，可以在内窥镜辅助下切取背阔肌肌皮瓣，减少供区的手术瘢痕。另一方面，为了避免使用乳房假体，部分学者设计应用扩大背阔肌肌皮瓣，在皮瓣的两侧加带较大的皮下脂肪和肌瓣翼，以增加肌皮瓣的体积，这种方法适合于中小体积的乳房再造者。目前背阔肌肌皮瓣仍是乳房再造的常用方法之一，特别对乳房部分切除术后畸形的矫正成为首选方法。

1979年Robbins首先应用腹直肌肌皮瓣进行乳房再造。1982年Hartrampf率先报道下腹部横形腹直肌肌皮瓣，Schenan应用垂直腹直肌肌皮瓣进行乳房再造，由于TRAM腹部瘢痕位于阴阜上，从美容观点考虑更胜一筹，很快TRAM成为乳房再造的首选方法。Schenan和Dinner(1 983)详细研究了TRAM的血供分布，根据其血供的优劣，创造性地将TRAM分为四个分区，为TRAM乳房再造提供了科学依据。TRAM乳房再造常见的严重并发症是肌皮瓣静脉回流不良导致的部分坏死和腹壁疝形成。Hartrampf(1991)指出单蒂TRAM皮瓣的安全血供范围约占皮瓣的60%，超出此范围有坏死的可能，建议使用双蒂TRAM皮瓣。为增强TRAM的血液供应，Haraslina(1987)在单蒂TRAM的基础上，应用显微外科技术，将对侧腹壁浅血管与腋部血管吻合。之后Haraslina(1991)又将对侧腹壁下动静脉与腋部血管吻合，首先提出“超级血供TRAM"的概念(supe卜chargedTRAM)。进入20世纪90年代，应用显微外科技术TRAM游离移植被广泛采用，认为游离移植可以避免带蒂移植的缺点，移植皮瓣血供更佳，减少对腹直肌的破坏。CaFSOll(1 999)比较两种方法，认为两种方法的并发症基本相同，而带蒂移植手术时间短，经济负担轻，不要求有显微外科技术，较游离移植操作方便。最近不同学者的研究资料得出相同的结论，TRAM带蒂移植重新受到重视。为了减少腹壁疝的形成，Hartrampf(1 984)率先保留腹直肌的外侧1/3，提出肌肉内分离技术，双层缝合腹直肌前鞘，既保持TRAM的血供，又维持一定的腹壁张力。1 989年Koshima提出穿通支皮瓣概念(deep inferior epigastric perfOrator nap，DIEP)，完全保留腹直肌，进一步减少腹部并发症的发生几率，1992年Slezak首先报道三例吻合肋间神经的TRAM乳房再造，开始探讨再造乳房的感觉恢复。

Fujino(1976)、Shaw(1983)应用臀大肌肌皮瓣进行乳房再造，其外形良好，可能是由于术中变换体位等原因，该方法未得以推广应用。

四、自体脂肪移植乳房再造

随着整形美容技术的发展，自体脂肪移植开始运用于乳房再造，由于它具有微创、没有明显瘢痕、乳房外观自然的特点，所以成为乳房再造的又一个选择，尤其对于乳腺癌术后皮肤薄无法做假体植入的患者而言，自体脂肪移植可以将身体中多余脂肪吸出，移植到胸大肌的皮下脂肪，为假体隆胸创造条件，就好比石头上种树是不可能的，扎不了根，必须给它上面垫上土才能种上去。而这时脂肪就成了垫到石头上的土，能够把乳房的外形再次塑出来，这时脂肪就起了非常重要的作用。这一发现，给无数乳腺癌根治术患者带来了福音，相较于自体皮瓣移植引起的创伤大，自体脂肪移植可以通过少量多次注射，达到更好的塑形效果。

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