我不要你觉得，我要我觉得！即使自评，有心理困扰的乳腺癌患者生存时间缩短28年！死亡风险上升45%！

在美国，乳腺癌是第二常见癌症，也是女性癌症第二大死因。而癌症筛查、诊断和治疗方面的进步改善了美国乳腺癌患者的生活质量和五年生存率。然而，这些不可否认的医学进步并不能消除乳腺癌患者对分离，疼痛，孤立和死亡的恐惧。心理困扰加剧了患者承担的乳腺癌直接负担，通常表现为情绪障碍、焦虑和抑郁等非特异性症状。心理困扰最常发生在乳腺癌诊断时，但可能持续更长时间并导致其他慢性合并症的出现。最近一项研究表明，其他共存慢性病因的死亡率已超过原发性乳腺癌的死亡率。基于医院研究估计，乳腺癌确诊女性心理困扰范围从30%到75%不等。

事实上，心理困扰可能发生在癌症诊断之前，可能是由于癌症诊断、治疗或复发，也可能与癌症诊断无关。心理困扰的存在与癌症相关死亡率的增加有关。可能存在几种途径，其中之一是因皮质醇增加导致身体肥胖增加，体育锻炼减少，这反过来又导致外周雌激素产生增加，从而增加乳腺癌的风险和/或其进展或复发。心理困扰还会增加DNA损伤，DNA修复不良，端粒缩短和端粒酶活性降低，促进肿瘤发生或进展。此外，心理困扰通过减少自然杀伤细胞和淋巴细胞来抑制免疫系统。

与心理困扰评估（基于提供者）相反，自我评估健康状况反映了心理社会和自我感知的临床状态。尽管与自我评估的主观性，其与死亡率的关系都有充分的记录。与将健康状况评为极好的个体相比，将健康状况评为较差的个体发生全因死亡的风险增加了两倍。在死于乳腺癌和癌症相关死亡的女性中，自我评价的健康认知随着生活事件的增加而下降。本研究旨在评估自我报告的心理困扰和自我评估的健康对乳腺癌女性生存时间的相关性，从而为乳腺癌诊断妇女进行筛查和社会心理干预的必要性提供信息。

本研究汇总并分析了IPUMS-NHIS的17年数据，选择年龄在30至64岁之间，诊断为乳腺癌的女性（n = 2819）。结果变量是死亡时间。自变量是自我报告的心理困扰评估和自我评估的健康。心理困扰使用Kessler-6量表定义，而自我评估的健康状况则以3点Likert量表来衡量：差，一般和好到优秀。

本研究中大多数女性是非西班牙裔白人（80%），年龄在50-69岁之间（47%），已婚（52%），并拥有学士学位或更高学历（32%）。约12%的样本人口生活在贫困线以下，约7%的人没有医疗保险。此外，大约8%的样本人群报告没有固定的护理地点，11%的人报告负担不起护理，3%的人报告推迟了预约。根据自我报告的量表，大约6%的人被归类为有心理困扰。此外，19%和8%的样本人群分别将她们的健康状况评为一般和较差（表1）。

自我报告有心理困扰（p值<0.001）和自我评估为健康（p值<0.001）的死亡率模式存在统计学上的显着差异。在活着的人中，5%的人报告有心理困扰，而约10%的死亡者报告有心理困扰。在活着的人中，分别有6%、17%和77%的人分别报告健康状况不佳、一般和良好；而在死亡者中，分别有19%、27%和54%的人报告健康状况不佳、一般和良好。此外，在不同年龄类别（p<0.001）、教育程度（p<0.001）、婚姻状况（p<0.001）、种族（p<0.001）、贫困-收入比（p<0.001）、健康保险状况（p<0.001）、固定护理地点（p<0.001）、可负担的护理（p<0.001）和延迟预约（p<0.001）的死亡率方面存在统计学上的显著差异。

在未调整的模型中，与本科及以上学历的人相比，高中以下学历的人死亡率风险增加88%(危害风险(HR)： 1.88;95%CI：1.39-2.54)(表2)。与已婚女性相比，离婚、分居或丧偶的乳腺癌诊断女性的死亡风险增加56%（HR：1.56;95% CI：1.14-2.15）。与非西班牙裔白人相比，非西班牙裔黑人的死亡风险增加62%（HR：1.62;95%CI：1.26-2.08）。此外，与生活在贫困线或以上的人相比，生活在贫困线以下的人死亡风险增加65%（HR：1.65;95%CI：1.29-2.13）。此外，随着调查当年每增加一个单位，死亡风险降低6%（HR：0.94;95%CI：0.92-0.96）。

此外，在未调整的风险模型中，与自我报告没有心理困扰相比，自我报告心理困扰的受访者的死亡风险增加了74%（HR：1.74;95%CI：1.25-2.42）（表2）。在调整了社会人口变量和卫生保健措施后，死亡风险减弱但仍显著(调整风险比(aHR)： 1.46;95%置信区间：1.02-2.09)(表3)。此外，与将健康状况评为良好的受访者相比，将健康状况评为差和一般的受访者的死亡风险分别增加了235%（HR：3.35;95%CI：2.57-4.38）和84%（HR：1.84;95%CI：1.45-2.33）（表2）。在调整社会人口变量和卫生保健措施后，死亡风险保持不变（健康状况不佳aHR：3.50;95%CI：2.61-4.69;健康 aHR： 1.83;95% CI： 1.43–2.35）(表3)。一项敏感性分析将分析限制在自调查开始5年或更短时间内被诊断乳腺癌的患者，结果显示，心理困扰与死亡风险升高（aHR：1.19;95% CI：0.70-2.02）有关。此外，敏感性分析显示，较差和一般的自我评估健康状况分别与死亡风险增加2.6倍（95%CI：1.62-4.19）和1.5倍（95%CI：1.00-2.16）倍显著相关(表3)。另一项针对65岁及以上乳腺癌患者的独立分析显示了类似的关联模式。与自我报告没有心理困扰的女性相比，自我报告心理困扰的女性死亡风险增加了47%（AHR：1.47;95%CI：1.07-2.01）。与自评健康状况良好的65岁及以上妇女相比，自评健康状况较差和一般的女性的死亡风险分别增加了111%（AHR：2.11;95% CI：1.75-2.55）和57%（AHR：1.57;95%CI：1.36-1.80）(S1文件附录2)。

与没有心理困扰的女性相比，自我报告心理困扰的女性的存活率明显较低(图2)。有和没有自我报告心理困扰的女性调整后中位生存时间分别为32年和60年。此外，自评健康状况不佳的女性的生存时间最低，而自评健康状况良好的女性的生存时间最高(图3)。在将健康状况分别评为差，一般和良好的女性中，中位生存时间为28，45和68年。

综上，本研究中约每17名被诊断为乳腺癌的女性中就有1人被评估为有心理困扰。虽然这种低比例的心理困扰可能反映了患有乳腺癌的女性所表现出的巨大韧性，但这些女性中有超过四分之一的人认为自己的健康状况尚可或很差。自评有心理困扰的乳腺癌女性死亡风险增加46%（调整后HR：1.46;95%CI：1.02-2.09）。此外，与自评健康状况良好的女性相比，自评健康状况为差或一般的女性的死亡风险显着升高（健康状况不佳：调整后的HR：3.05; 95% CI：2.61-4.69;一般：调整后HR：1.83;95% CI：1.43–2.35）。

自我报告有心理困扰以及自我评估健康状况一般和较差，与乳腺癌诊断妇女的生存时间缩短有关。对乳腺癌确诊女性和癌症幸存者进行心理困扰的筛查和治疗可以改善她们的生活质量。本研究提出了未来的研究领域，如乳腺癌的分期、侵袭性、复发和治疗类型可能在心理困扰的发生、自我评价不良的健康状况和死亡率中发挥作用。随着乳腺癌筛查、诊断和治疗的前沿不断拓展，解决乳腺癌患者的心理困扰可能会进一步提高她们的生活质量。

原文来源：

Oluwaseun John Adeyemi， et al.Evaluating the association of self-reported psychological distress and self-rated health on survival times among women with breast cancer in the U.S..

PLoS One. 2021; 16(12)： e0260481.

Published online 2021 Dec 1. doi： 10.1371/journal.pone.0260481

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