子宫内膜增生是个啥？我管不管它？

　　子宫内膜增生，是一种非生理性的内膜腺体增生病变，可以说是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变。

　　当你年龄越大，得子宫内膜增生的机率越高，每年10万人中就有133人患上它。

　　50-54岁的女性算是患病高危人群，在30岁以下的女性中比较少见。

　　本期指南就来讲讲加拿大妇产科医师协会（SOGC）2019年更新的《子宫内膜增生的分类和管理指南》~

　　子宫内膜增生有几种？

　　遗传学的进展使人们对其发病机制有了新的认识，2014年WHO又对其分型方法进行了修订，修订版根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类：

　　不伴有不典型的子宫内膜增生；

　　子宫内膜不典型增生或子宫内膜上皮内瘤变（EIN）。

　　两者有相同的危险因素。

　　子宫内膜不典型增生被认为是I型子宫内膜癌癌前病变，不伴有不典型的子宫内膜增生很少发展为子宫内膜癌（1% - 3%）。

　　  相关危险因素

　　月经异常因素（如年龄大或绝经后、不孕不育、初潮早或绝经晚、无排卵、绝经过渡期及多囊卵巢综合征）；

　　医源性因素（无孕激素拮抗的雌激素治疗，他莫昔芬）；

　　合并疾病（如肥胖、糖尿病、高血压病或林奇综合症等）。

　　  临床表现

　　症状

　　绝经前妇女的症状有异常子宫出血（如月经的规律性、频率、经期长度、出血量的异常）和经间期出血。

　　在一项对绝经前妇女的系统回顾中，经间期出血比经量增多的患者子宫内膜癌的发生风险更高。

　　绝经后妇女阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，任何绝经后阴道出血都需进行进一步检查。

　　体征

　　体格检查可能无异常，仅表现为体重指数（BMI）升高和多囊卵巢综合征症状。

　　应常规进行子宫双合诊，如有需要，完善细胞学检查和子宫内膜活检。对于绝经后出血，建议常规行子宫内膜取样。

　　  子宫内膜增生的诊断和监测方法

　　子宫内膜增生和子宫内膜癌的确诊依靠子宫内膜活检。

　　与普通的内膜活检相比，诊断性宫腔镜更有助于获得标本。

　　尤其是在普通内膜活检标本高度怀疑子宫内膜增生或内膜癌、持续性阴道流血、未能获得标本等时，其优势则更为突出。

　　不伴有不典型的子宫内膜增生的初始管理

　　不伴有不典型的子宫内膜增生在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%，有报道称75%-100%的病例能在随访中自动转归正常。

　　  药物治疗

　　口服孕激素和含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）能够有效地使子宫内膜增生状态转归正常。

　　与口服孕激素相比，LNG-IUS能够获得更高的转归率（分别为67% - 72%和81% - 94%）。

　　另外，注射醋酸甲羟孕酮可作为LNGIUS的替代方案，其6个月的转归率达到92%。

　　LNG-IUS因其有效性及副作用少而更易于接受，使其成为不伴有不典型的子宫内膜增生患者的推荐用药。

　　  治疗周期与随访

　　口服孕激素或 LNG-IUS 治疗的时间至少应达到6个月才能够获得子宫内膜增生的组织学缓解。

　　通常，药物治疗期间每3-6个月进行一次子宫内膜活检，以确保在治疗期间疾病没有进展。

　　药物持续治疗超过6个月效果欠佳的患者应行个体化治疗，药物治疗12个月没有效果的患者继续治疗此后也很难有效，应考虑更换治疗方式。

　　对于存在复发高危因素的女性（如BMI大于35或肥胖），应该延长随访期限。

　　  手术治疗的适应证

　　全子宫切除不是不伴有不典型的子宫内膜增生治疗的首选方案，大多数不伴有不典型的子宫内膜增生患者可经规范孕激素治疗逆转至正常。

　　在下列情况下可考虑选择全子宫切除术：

　　没有保留生育愿望的患者；

　　随访中进展为子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌的患者；

　　药物治疗12个月以上无逆转；

　　药物治疗后异常子宫出血持续存在；

　　拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗。

　　绝经后女性如要求手术治疗，应在切除子宫的同时切除双侧输卵管及卵巢。

　　绝经前女性是否同时切除卵巢应进行个体化选择。

　　然而切除双侧输卵管是有必要的，因为这可以降低未来卵巢癌的发生风险。

　　子宫内膜不典型增生的初始管理

　　60%以上子宫内膜不典型增生存在潜在恶性以及进展为癌的风险，因此子宫内膜不典型增生首选全子宫切除加双侧附件切除术。

　　全子宫切除手术入路有多种方式，如：开腹、经阴道或腹腔镜等。

　　与开腹手术相比，腹腔镜手术住院时间短、术后疼痛轻、康复快。

　　即使在子宫内膜癌的病例中，腹腔镜手术和开腹手术的生存率也是一样的。

　　因此腹腔镜手术作为子宫内膜不典型增生患者的首选。

　　一些文献报道，子宫内膜不典型增生的术中冰冻与术后病检结果可能会不一致，导致手术的过度治疗或治疗不足。

　　故不建议子宫内膜不典型增生患者常规术中冰冻病理切片。

　　  希望保留生育和不适于手术的患者管理

　　对于希望保留生育能力或不能耐受手术的患者，可以考虑保留子宫。

　　但应充分告知患者子宫内膜不典型增生存在潜在恶性和进展为内膜癌及可能合并存在卵巢癌的风险。

　　应制定管理和随访方案。保守治疗的药物包括孕激素（口服或局部）、芳香化酶抑制剂，或促性腺激素释放激素激动剂等。

　　子宫内膜不典型增生由于复发率高，当患者没有生育要求时，建议性全子宫切除+双附件切除术。

　　  保守治疗的随访

　　治疗期间进行子宫内膜活检随访，每隔3个月随访一次，直至获得连续2次内膜活检阴性。

　　子宫内膜不典型增生在治疗结束后的前2年复发率最高，建议每6个月做一次子宫内膜活检，持续2年。

　　之后每年做一次，直到危险因素消除或行全子宫切除+双侧附件切除术为止。

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