从诊治到筛查，妊娠和产后亚临床甲减该注意哪些问题？

　　如果把亚临床甲状腺功能减退症（SCH）看作一种特殊的“甲减”，那么患上了SCH的孕妇和产妇，又是特殊中的“特殊人群”。此类患者发病率较高，从筛查、诊断到治疗也有其特殊性，应该如何进行优效管理？

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　　发病率居高不下，SCH为啥“粘人”

　　来自美国的研究表明，妊娠期SCH患病率高达13.1%。中国的流行病学调查显示，妊娠8周以内的女性SCH患病率为4.6%。较高的患病率使得SCH成为妊娠期甲状腺疾病的常见疾病。

　　为啥SCH这么“粘人”？这与妊娠期促甲状腺素（TSH）参考范围的界定有关，不同的TSH上限切点值，得到的SCH患病率明显不同。妊娠女性通常依据美国临床生化研究院(NACB)的标准，以此建立特异的TSH参考范围：

　　120例经严格筛选的正常甲状腺功能志愿者；

　　TSH检测结果对数转换值的95%可信区间；

　　志愿者必须满足甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺疾病个人史和家族史、无甲状腺肿、无用药史（雌激素类除外）。

　　妊娠期影响TSH参考值的因素还包括孕龄（hCG降低TSH的上限、下限）、碘营养状态（碘过量、超足量升高TSH）、体重（肥胖者TSH升高风险增加）、检测试剂、胎盘脱碘酶活性增高等。

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　　妊娠期SCH，危害不容小觑

　　妊娠期未治疗的SCH对母体和胎儿均有不良影响，危害不容小觑。

　　SCH增加不良妊娠结局发生的危险，包括自然流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压等。妊娠前半期SCH对胎儿智力和运动发育损害是否有关尚有争议。但是2018年的一项Meta分析表明，妊娠期SCH显著增加后代智力损害风险。

　　那么，对于中国的妊娠期人群，SCH对后代有怎样的危害呢？单忠艳教授团队对1268例妊娠期妇女进行筛查，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表进行研究。结果发现，妊娠前半期SCH降低后代智力和运动发育评分。

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　　从诊治到筛查，SCH亟需规范

　　临床中，因为对妊娠期 SCH不够熟悉，极易出现诊治上的纰漏，所以亟需规范管理。

　　结合2019年发布的《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》（以下简称新指南），单忠艳教授介绍说，妊娠期期SCH的诊断标准应该是：

　　血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限（97.5th），血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内。

　　如果本单位没有设定TSH的妊娠特异性参考范围，怎么办？新指南给出了七种试剂盒的中国妊娠妇女特异性的TSH、FT4参考值。再退一步讲，单位用的都不是这些试剂盒，会不会束手无策？也没关系，新指南还推荐妊娠早期TSH上限的切点值通过以下两个方法得到：

　　非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值；

　　直接设定为4.0mIU/L。针对中国人群的一项荟萃分析表明，与普通人群的参考范围相比，妊娠TSH上限平均降低了22%，而普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值非常接近4.0mIU/L。因此新指南的推荐并非照搬美国指南，而是拥有中国的循证证据。

　　在治疗上首选L-T4，根据妊娠期血清TSH水平和TPO-Ab是否阳性，选择妊娠期SCH的不同治疗方案。妊娠期 SCH 的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能低于妊娠期临床甲减，可以根据TSH升高程度，给予不同剂量的L-T4 起始治疗。控制目标为TSH处于妊娠特异性参考范围下限的1/2，如无特异性参考范围，TSH控制在2.5mIU/L以下。一般每2~4周监测1次甲状腺功能，如TSH平稳，每4~6周监测1次甲状腺功能。

　　新指南还推荐，妊娠期诊断的 SCH，产后可以考虑停用L-T4，并在产后6周评估血清TSH 水平。在高危妊娠人群中筛查甲状腺疾病，有30%～80% 的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、SCH漏诊。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在妊娠前筛查。

　　总  结

　　SCH是妊娠期甲状腺疾病最常见的类型，发病率高，对母体和胎儿均有不良影响，诊治需规范。妊娠期有其特定TSH的参考范围，诊断SCH时有别于普通人群。根据TSH水平、TPO-Ab是否阳性决定治疗方案，并适当监测。建议对整个妊娠人群进行筛查包括SCH在内的甲状腺疾病，筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在妊娠前筛查。

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