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从诊治到筛查,妊娠和产后亚临床甲减该注意哪些问题?

2019-09-12 00:52:03医学界
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核心提示:  特殊人群的特殊甲减,怎么治?


  如果把亚临床甲状腺功能减退症(SCH)看作一种特殊的“甲减”,那么患上了SCH的孕妇和产妇,又是特殊中的“特殊人群”。此类患者发病率较高,从筛查、诊断到治疗也有其特殊性,应该如何进行优效管理?

  01

  发病率居高不下,SCH为啥“粘人”

  来自美国的研究表明,妊娠期SCH患病率高达13.1%。中国的流行病学调查显示,妊娠8周以内的女性SCH患病率为4.6%。较高的患病率使得SCH成为妊娠期甲状腺疾病的常见疾病。

  为啥SCH这么“粘人”?这与妊娠期促甲状腺素(TSH)参考范围的界定有关,不同的TSH上限切点值,得到的SCH患病率明显不同。妊娠女性通常依据美国临床生化研究院(NACB)的标准,以此建立特异的TSH参考范围:

  120例经严格筛选的正常甲状腺功能志愿者;

  TSH检测结果对数转换值的95%可信区间;

  志愿者必须满足甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺疾病个人史和家族史、无甲状腺肿、无用药史(雌激素类除外)。

  妊娠期影响TSH参考值的因素还包括孕龄(hCG降低TSH的上限、下限)、碘营养状态(碘过量、超足量升高TSH)、体重(肥胖者TSH升高风险增加)、检测试剂、胎盘脱碘酶活性增高等。

  02

  妊娠期SCH,危害不容小觑

  妊娠期未治疗的SCH对母体和胎儿均有不良影响,危害不容小觑。

  SCH增加不良妊娠结局发生的危险,包括自然流产早产先兆子痫妊娠高血压等。妊娠前半期SCH对胎儿智力和运动发育损害是否有关尚有争议。但是2018年的一项Meta分析表明,妊娠期SCH显著增加后代智力损害风险。

  那么,对于中国的妊娠期人群,SCH对后代有怎样的危害呢?单忠艳教授团队对1268例妊娠期妇女进行筛查,对其后代的智力和运动发育采用贝利量表进行研究。结果发现,妊娠前半期SCH降低后代智力和运动发育评分。

  03

  从诊治到筛查,SCH亟需规范

  临床中,因为对妊娠期 SCH不够熟悉,极易出现诊治上的纰漏,所以亟需规范管理。

  结合2019年发布的《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》(以下简称新指南),单忠艳教授介绍说,妊娠期期SCH的诊断标准应该是:

  血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限(97.5th),血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内。

  如果本单位没有设定TSH的妊娠特异性参考范围,怎么办?新指南给出了七种试剂盒的中国妊娠妇女特异性的TSH、FT4参考值。再退一步讲,单位用的都不是这些试剂盒,会不会束手无策?也没关系,新指南还推荐妊娠早期TSH上限的切点值通过以下两个方法得到:

  非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值;

  直接设定为4.0mIU/L。针对中国人群的一项荟萃分析表明,与普通人群的参考范围相比,妊娠TSH上限平均降低了22%,而普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值非常接近4.0mIU/L。因此新指南的推荐并非照搬美国指南,而是拥有中国的循证证据。

  在治疗上首选L-T4,根据妊娠期血清TSH水平和TPO-Ab是否阳性,选择妊娠期SCH的不同治疗方案。妊娠期 SCH 的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能低于妊娠期临床甲减,可以根据TSH升高程度,给予不同剂量的L-T4 起始治疗。控制目标为TSH处于妊娠特异性参考范围下限的1/2,如无特异性参考范围,TSH控制在2.5mIU/L以下。一般每2~4周监测1次甲状腺功能,如TSH平稳,每4~6周监测1次甲状腺功能。

  新指南还推荐,妊娠期诊断的 SCH,产后可以考虑停用L-T4,并在产后6周评估血清TSH 水平。在高危妊娠人群中筛查甲状腺疾病,有30%~80% 的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、SCH漏诊。成本效益分析显示,筛查整个妊娠人群优于不筛查。筛查时机选择在妊娠8周以前,最好是在妊娠前筛查。

  总  结

  SCH是妊娠期甲状腺疾病最常见的类型,发病率高,对母体和胎儿均有不良影响,诊治需规范。妊娠期有其特定TSH的参考范围,诊断SCH时有别于普通人群。根据TSH水平、TPO-Ab是否阳性决定治疗方案,并适当监测。建议对整个妊娠人群进行筛查包括SCH在内的甲状腺疾病,筛查时机选择在妊娠8周以前,最好是在妊娠前筛查。

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