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腹腔镜下宫颈癌手术坏处多?切勿因噎废食!

2018-12-09 14:09:22医学界
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核心提示: 腹腔镜vs开腹,谁主沉浮?


  整理|刘睿

  来源|医学界妇产科频道


  2018年11月24日,ESGE亚太区域会议首次在中国上海举办。宫颈癌作为年轻女性高发生殖道肿瘤,有关其手术治疗策略也成为本次会议探讨的热点所在。

  2018年11月份发表在《新英格兰医学杂志》上有关腹腔镜手术治疗早期宫颈癌劣于开腹手术的权威研究也把许多医生和患者推向了需要作出选择的三岔路口。

  会议首日,来自全国各地不同地域的专家学者就宫颈癌开腹手术及微创手术各自的观点及看法进行了激烈的辩论。会后,医学界也就宫颈癌微创手术的意义采访了该领域内的专家学者。

 

  正视,但不盲目跟风

  来自上海交通大学医学院附属仁济医院的刘开江教授介绍到宫颈根治手术是一种集标准化、规范化、程序化、解剖化为一体的“4化”手术。腹腔镜本身具有视野放大、精细解剖的特点。也是因为做了腹腔镜手术,才让我们对盆腔解剖有了更清楚的认识和了解。

  对于《新英格兰医学杂志》发表的这篇文章,我们应该正视并重视其得出的结论。但不能因为这篇文章否定了腹腔镜手术在宫颈癌治疗中的优势所在。对于腹腔镜手术,我们要在保证治疗效果的前提下尽量减少并发症的发生。


  微创术后易复发:改进技术是关键

  刘开江教授和来自河北医科大学第四医院的康山教授进一步分析到该项研究之所以会得到如此颠覆性的结论,很大程度上可能与研究者所在医院手术医生的手术习惯和技术有一定的关系。

  比如,手术者做完手术前盆腹腔冲洗不足、举宫杯的使用不当造成的癌灶局部的挤压可能促使癌细胞进一步的破裂、扩散以及盆腹腔与阴道的种植转移,有针对性的改进技术很重要。

  同时,应该重视宫颈癌腹腔镜手术的规范化培训,让合适级别的医院、合适的医生去做合适的手术。对于2 cm以下的小病灶的且病理类型不特殊、不伴淋巴脉管间隙浸润的宫颈癌患者,尽量去做腹腔镜手术。对于病灶>2 cm、对腔镜有质疑的患者可以选择开腹手术。

  最后,刘教授提到任何新兴事物只有克服困难继续前进才是真正的新兴事物。如之前“NEJM医学前沿”所发表的文章中马丁院士和诸位专家所讨论的那样,中国作为一个宫颈癌高发大国,目前微创手术在大多数大型医疗中心特别是妇科肿瘤专科应用广泛且医生技术娴熟,有着良好的开展临床多中心试验的物质基础。中国同行们应联合开展随机对照临床试验,利用我们病例众多和技术精湛的优势,对宫颈癌微创手术效果给出正确评价。

  

  做到以下几点,让宫颈癌微创治疗游刃有余

  《医学界》专访了来自陆军军医大学西南医院的梁志清教授对国外宫颈癌手术微创治复发率和死亡率较高的原因进行了深部剖析,同时梁教授对微创手术中减少远期复发率和死亡率的对策提出了自身的一些观点。

  梁教授认为该项研究之所以得到腹腔镜手术治疗宫颈癌后复发率和死亡率高这样的结论,主要是两方面的原因。

  一方面研究所在机构的手术方式均采用的是完全腹腔镜下的广泛性全子宫切除,阴道的切除是在腹腔镜下切除,这就有可能导致肿瘤细胞被举宫器推入盆腔内,导致术后盆腔的复发率增高。腹腔镜治疗宫颈癌术后阴道顶端癌的复发率和开腹手术之间比较无明显差异,这也进一步证实了这一方面的原因。另外一方面,该研究所在几个医疗中心总的手术病人的数量比较少,手术经验不足导致进一步切除的范围不够也是造成术后易复发的主要原因。

  梁教授从手术方式的改进、专科医生的培养和无瘤原则的贯彻等几个方面综合概述了微创手术治疗宫颈癌中需要提升和改良的不足之处。

  首先,梁教授提到宫颈癌腹腔镜术中举宫器的使用值得我们思考。举宫杯反复的摩擦导致阴道黏膜损伤,阴道残端复发率增高,是造成患者术后复发和远期疾病死亡率较高的主要因素之一。所以应该尽量减少举宫器的使用或采用类似宫腔球囊式样的简易举宫器,进而达到减少肿瘤细胞局部挤压造成的远处种植转移。

  另外一方面,梁教授建议在切除阴道段时应完全从经阴道段进行,这样可以减少肿瘤细胞脱落种植在盆腔内的风险。其次,在术中不能保证做到完美的预防盆腔内肿瘤细胞种植风险的情况下,术后予以盆腔、腹腔大量生理盐水冲洗可以在一定程度减少术后宫颈癌复发的风险。更重要的是,要去培养妇科医生的无瘤观念和技术水平。无瘤技术是做妇科肿瘤医生需要注意关注的,这在减少疾病的术后复发、减少对肿瘤细胞的挤压、脱落中起重要的作用。

  最后一点,按照严格的标准来培养宫颈癌腹腔镜手术医生也是非常重要的,通过准入制对专科医生进行专科培养使疾病的诊治更加规范化、流程化,才能在保证切除足够手术范围的情况下提升患者的远期生活质量和无进展生存率。梁教授希望通过国内同仁的共同努力,用最好的微创技术手段更好的为患者服务,达到最佳的治疗效果。

  我们期待在不远的将来,国内妇产科同仁们应联合合作开展随机对照临床试验,利用我们的病源量优势和技术优势更加客观的对宫颈癌微创手术效果给出正确评价,为国际范围内宫颈癌微创评价体系提供科学依据。

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