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剖宫产后怀二胎,警惕“致命陷阱”!

2018-07-30医学界
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核心提示:在二胎时代,处于再生育的考虑,大家纷纷选择甚至要求“顺产”,近几年剖宫产率也已经得到控制。但新的问题又出现了:如果头胎剖宫产,再次生育会不会有风险?怎么评估和处理风险?

  原标题:刘欣燕教授:剖宫产后怀二胎,警惕“致命陷阱”!

  这是一个活生生的故事:

  33岁的晓丽,既往怀孕3次,人流2次,3年前剖宫产生下了一名小公主。5个月前,晓丽再次怀孕。

  某天清晨,晓丽突然剧烈腹痛,急诊送至医院,查血压:74/40mmHg,腹穿出现了大量不凝血。

  “中孕期失血性休克,会不会是子宫破裂?” 想到这一点,当值医生立即安排急诊探查,结果发现:子宫下段菲薄透亮,已有直径1cm破口,见胎盘,出血汹涌……

  形势紧急,医院立即进行了盆腔粘连松解+剖宫取子+子宫破裂修补手术。整个手术过程十分困难,出血4000mL,输注了大量红细胞、血浆、血小板,相当于把全身的血液重新换了一遍……

  好在手术及时,晓丽“捡”回了一条命。

  “剖宫产后再次妊娠分娩,并发症明显增加。其中最致命最让人害怕的,是中孕期的剖宫产瘢痕妊娠。” 在第三届东方妇产科学论坛上,北京协和医院妇产科刘欣燕教授在计划生育专场讲座中说道。

  剖宫产瘢痕妊娠,临床上的致命陷阱!

  在计划生育时代,由于只生一个孩子,加之无痛分娩技术不成熟等诸多因素,我国剖宫产率居高不下。2017年《美国临床医学杂志(JAMA)》发布了一篇中国学者的流行病学研究显示,自2008至2014年,我国剖宫产率由28.8%上升至34.9%。也就是说,每3个产妇,就有1个选择剖宫产。

  而在二胎时代,处于再生育的考虑,大家纷纷选择甚至要求“顺产”,近几年剖宫产率也已经得到控制。但新的问题又出现了:如果头胎剖宫产,再次生育会不会有风险?怎么评估和处理风险?

  风险是一定存在的,例如晓丽所遇上的剖宫产瘢痕妊娠(CSP):再次妊娠时,受精卵着床在子宫下段原剖宫产瘢痕部位;或瘢痕处有破损,胎盘绒毛通过瘢痕处微小孔道进入瘢痕深处,甚至可能进入肌层组织并继续生长。

  早孕期时进行B超检查,凭借以下表现,可初步诊断CSP:

  宫腔内及宫颈管内均未见妊娠囊

  子宫下段前壁肌层内可见妊娠囊

  前壁下段肌层菲薄或消失

  彩色多普勒血流成像(CDFI)显示下段局部丰富血流信号

  尽管诊断相对容易,但是依然存在漏诊的情况,晓丽便是其中案例之一。

  “有些病人听信谣言,以为早孕期做B超会影响孩子发育,一定要等到过12周再做检查,可那时候一旦发现瘢痕妊娠,处理起来非常棘手。”刘教授说道。

  早孕期一旦发现CSP,应该尽早终止妊娠。临床常用方法是子宫动脉栓塞(UAE)后清宫,能够减少出血,成功率可达90%-95%。

  刘教授强调,与先栓塞后清宫相比,直接清宫的指征把握应十分谨慎:“我们的标准是,如果胎囊局部着床在子宫瘢痕,下段包块没有明显外凸,肌壁厚度≥5~7mm,局部血流不丰富,同时β-HCG ≤50000IU/L,可以考虑直接清宫,但是一定要做好抢救大出血的准备。”

  当CSP进入中孕期,表现为前置胎盘和胎盘植入,有子宫自发破裂可能,如何引产是一个非常棘手的问题。刘教授举例说,“例如,是在栓塞后小剖宫?还是利凡诺引产,药物引产?大出血怎么办?引产后严重感染又该如何处理?这些都是临床上的难点。”

  在会上,刘教授透露,今年中华医学会计划生育学分会将出台《剖宫产后中期妊娠前置胎盘伴植入终止妊娠专家共识》,以给予临床更多指导。

  剖宫产后避孕,从手术台上就可以开始!

  对于剖宫产瘢痕妊娠这个“致命陷阱”,预防尤其重要。刘教授指出,剖宫产后的再次生育时机应当为2年以后,因此产后避孕就应当提上日程。

  那么,如何选择可逆、有效性高、安全的避孕方法呢?

  刘教授推荐,目前最简便有效的办法之一,就是在剖宫产术时即刻放置宫内节育器。

  “在剖宫产时上环有什么好处呢?首先,这种手术时都是有麻醉的,病人没有疼痛的不适;第二剖宫产时子宫就在医生的手里面,医生把环放进去的时候位置能把握得相当好。另外,也不增加感染、术后出血等并发症,这个时候放环的脱落率、意外妊娠率与其它时间放环没有太大差别,所以我们强烈建议剖宫产术与放置宫内节育器同时进行。”

  另外,如果育龄期女性不想在子宫内放环,也不想服药或使用避孕套避孕,也可以尝试一种新型的皮下埋植避孕法。它是将一定剂量的孕激素放在硅胶棒中,然后将此管埋藏于皮下,定量缓慢地释放孕激素,从而起到避孕作用。它的有效性高,避孕有效性99.5%以上,且可以使用三年,平均取出后2个月即恢复生育功能。目前这种方法正被许多的育龄妇女所接受。

  刘教授总结道:“目前,合理避孕的相关知识普及率依然较低,我们还需要建立孕产妇宣教和医务人员产后避孕培训的标准化流程,提高产后即刻/择期LARC落实比率,以减少意外妊娠比例,避免不必要的流产和高危妊娠事件发生。”

常见症状:皮肤苍白 手足厥冷

并发症状:血栓形成 肾衰

相关检查:血红蛋白 血清钠

推荐用药:葡萄糖氯化钠注射液

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补充热能和体液。用于各种原因引...[详细]

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