李贤玲手稿之：子宫肌瘤篇

李贤玲手稿之：子宫肌瘤篇

一、概述：

子宫肌瘤是一种常见的妇科良性病变，是有增生的子宫平滑肌组织和少量纤维结缔组织形成的良性肿瘤，为女性生殖器中最常见的肿瘤。发生年龄多在30岁~50岁之间，有多见于不孕的妇女。子宫肌瘤的患者绝大多数无症状，往往在普查或因其他疾病剖腹探查及尸检中发现。因此在临床报道的子宫肌瘤的发病率远较其真实的发病率低。临床表现为肌瘤的生长部位、大小、生长速度等有关，其主要症状有：月经改变，压迫症状，阴道分泌物增多，不孕等。

子宫肌瘤发生的原因尚不十分清楚。目前普遍认为与雌激素的长期和过度分泌有关，此外，由于子宫肌瘤多数见于未婚、丧偶以及性生活不协调的妇女。也有学者认为长期性生活失调引起盆腔性充血，也可能诱发子宫肌瘤的一个原因。病理大体所见，为单个或多个，大小不一，多为球形的实质性肌瘤。小的直径可仅为毫米，大的也有重达数千克，按肌瘤的生长部位分为宫颈和宫体部肌瘤。绝大多数为宫体部肌瘤。根据肌瘤于子宫肌层的关系分为肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤及粘膜下肌瘤，治疗方法根据肌瘤大小，采取不同的治疗等。

二、诊断：

病史：患者可能有长期接受大量雌激素治疗史记患者体内雌激素代谢障碍等病史。

表现症状：

大多数患者无明显症状，仅在妇科检查，或手术是被偶然发现。主要症状可有一下几个方面。

症状：

1、月经改变：月经改变是子宫肌瘤最常见的症状，表现为月经量增多，周期缩短或经期延长等，也可有不规则出血。

2、疼痛：一般无疼痛症状。但肌瘤发生红色变性或带蒂肌瘤发生扭转及粘膜下肌瘤刺激子宫发生痉挛性收缩是，可引起急性腹痛。

3、压迫症状：肌瘤增大可压迫附近器官而产生各种症状。如子宫前壁肌瘤或宫颈肌瘤，可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管时可导致肾盂积水。子宫后壁肌瘤可挤压直肠，引起大便困难。

4、阴道分泌物增多：常见于较大的肌壁间肌瘤，由于子宫腔增大，腺体分泌增加而致白带增多；粘膜下肌瘤伴感染时白带量也多，有事可呈血性。

5、不孕：25%~35%的自公平那个肌瘤患者可因肌瘤阻碍受精卵着床。

6、贫血：如肌瘤导致月经长期增多而导致继发性贫血。

体征：

子宫肌瘤的体征决定肌瘤的大小、数目、位置、有无退行性变及有无合并症等。

1、腹部检查：若子宫增大超过妊娠3~4个月子宫大小时，可在下腹正中扣及包块。多为表面凹凸不平，质实，活动性良好，无明显压痛。

2、双合诊检查：如为肌壁间肌瘤则子宫增大，表面有不规则结节状突起，单个或多个；浆膜下肌瘤有事可扣及质硬球状肿物，与子宫有细蒂相连，可活动；粘膜下肌瘤则子宫均匀性增大，有事宫颈口扩张，瘤体可脱出于子宫颈外口，呈红色，表面光滑，质硬；如感染，表面可见溃疡或渗出物。

3、贫血貌：长期月经紊乱，可造成继发性贫血，查体时发现口唇，颜色苍白，眼睑苍白及甲床充盈不良等。

检查：

1、B超：探测子宫大小及形状，患有肌瘤可显示出低回声去，并可鉴别因妊娠而增大的子宫，以及确定肌瘤是否合并妊娠。

1.探宫腔及诊断性刮宫：通过探查可见宫腔深度的改变及宫腔变形或宫腔凹凸不平感。诊断性刮宫能感到宫腔内有凹凸不平感。

2、X线检查：子宫强碘油造影，对诊断子宫内膜粘膜下肌瘤有一定价值。可见到宫腔内充盈残损。

3、宫腔镜检查：通过宫腔镜可在直视下观察宫腔内情况。

4、腹腔镜检查：可以在直视下正确诊断，辨认子宫肌瘤。即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现，并可正确鉴别肌瘤于卵巢肿瘤。

三、鉴别诊断：

1、妊娠子宫和子宫肌瘤的鉴别诊断

妊娠子宫，呈现球形增大，表面无隆起。而肌瘤较硬，不规则生长。妊娠有闭经史、妊娠反应、尿HCF(+)。新近超声波技术的发展，妊娠六周即可诊断。

2、卵巢肿瘤和子宫肌瘤的鉴别诊断

卵巢肿瘤多数囊性，位于子宫一侧，除因粘连附着于子宫之外，推动子宫卵巢肿瘤并不随之而移动。子宫肌瘤质硬，位于下腹正中，随子宫活动而移动。此外子宫肌瘤往往有月经变化。而卵巢肿瘤，除功能性瘤外，较少有这种症状，腹腔镜对此二者的鉴别很有帮助。

3、炎性肿物和子宫肌瘤的鉴别诊断

有慢性盆腔炎史，抗炎治疗肿物可能缩小，而肌瘤经抗炎治疗无变化，如疑有盆腔脓肿者，可行后窿穿刺鉴别。

4、子宫内膜异位症和子宫肌瘤的鉴别诊断

患者虽有月经失调，月经过多以及子宫增大的特点，但临床表现为剧烈疼经，呈继发性、进行性加重，常伴有原版发行或继发性不孕，妇科检查除子宫增大外，有子宫活动受限，盆腔粘连。

四、治疗：

子宫肌瘤处理方针，必须根据①肌瘤大小及部位，②有无症状③患者年龄及对生育期望④最近发展情况及并发症⑤诊断是否明确。治疗方法无非是手术和非手术治疗。

1.激素疗法：

患者月经量多或者经期紊乱，但因其他原因不适手术治疗者，经内膜病检除外恶性病变后，可考虑应用激素治疗。

2.手术疗法：

如果肌瘤较大充塞盆腔，子宫达妊娠3个月大小，或症状明显以致继发性贫血者，往往需要手术治疗。在手术治疗的时候要分情况，看是剥离还是子宫全切。

中医

概述：

子宫肌瘤属于“症瘕”范畴，中医人为，本病的形成，多与正气虚弱，血气失调有关。或由经期产后，内生生冷，或外受风寒，或鬼怒伤肝，气逆而血留，或有思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行所致。常以气滞血瘀，痰湿内阻等因素积聚而成。且正气虚弱为形成本病的主要病机，一旦形成，邪气愈甚，正气愈伤，故后期则形成正气虚，邪气实，虚实错杂之痼疾。根据本病血气失调的特点，治疗是应辨清在气、在血，新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主，佐以理血；并在血则活血破瘀散结为主，佐以理气。新病正气尚盛，可攻可破，久病正衰，宜攻补兼施，大凡攻伐，宜“衰其大半而止”，不可猛攻峻伐，以免损伤元气。倘若石瘕，药力不足以克伐，当以西医手术之法，先祛实邪，在行补益，当为上举。

分类及治疗

由于症瘕总因气滞、血瘀、痰湿凝滞而生，因此，辨证施治当围绕气、血、痰湿来进行，病在气则理气行滞；病在血则活血化瘀；病在痰则化痰消症。在兼顾元气状况的请款下，正盛则克伐为主，正衰则攻补兼施。

1.气滞

主证：小腹胀满，积块不坚，推之可移，或上或下，痛无定处。舌苔薄白而润，脉沉而弦、

分析：上述诸证系气滞所谓，虽有积块尚不坚实且推之可移动。气机运行不畅，故聚而作痛，痛无定处，气行则痛止；气滞则血行不畅，故小腹胀满；薄白苔说明病位尚浅。

治法：行气导滞，活血消症

方药：香棱丸加减

1.血瘀

主证：胞中积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，伴有面色晦暗，肌肤乏润，月经量多或经期后延，口感不欲饮。舌质红，边有瘀点，脉象沉涩。

分析：血瘀不行，气机受阻，气血积结而成症瘕，故胞中积块坚硬不移，痛而拒按；脉络欠通畅，血运失常，不能上荣于面，外不养肌肤，故面色晦黯，肌肤不润。瘀血内阻，冲任失调，经行量多，久之血海不充，则月经延后；精血同源，血瘀津液不上承，故口感不欲饮。舌边有瘀点，脉涩，均为瘀血内阻之征。

治法：活血破瘀，消症散结

方药：桂枝茯苓丸加减

2.痰湿

主证：下腹部包块，时有作痛，安置柔软，带下较多。偏寒则带下色白质粘腻，形体畏寒，胸脘闷，小便多，舌苔白腻，舌质暗紫，脉细濡而沉滑。偏热则带下色黄质粘腻，有臭味，甚则如脓，胸闷烦躁，发热口渴，尿少色黄，舌苔黄而腻，舌质红，脉弦大或滑数，

分析：气机运行不畅，聚湿成痰。痰湿结于下腹，故时有疼痛；痰湿凝结，形成包块，痰湿所凝，按之柔软；痰湿下注，带下多而粘腻；痰湿内阻，小便不多；脾阳不足，形寒畏冷，胸脘满闷；痰湿凝结日久化热，则带下色黄有臭味；湿热搏结，少腹疼痛，胸闷烦躁，口渴，尿少而黄。

治法：理气，化痰，消症

方药：二陈汤加味

子宫肌瘤是女性常见的妇科病症，在中医上和西医上都各自有自己成熟的治疗经验和方针。子宫肌瘤同样携带一定不孕性，对于结婚不孕的患者而言，需要治疗，治疗好后可以自然怀孕。在治疗上不必惊慌和自我暗示。

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