功能失调性子宫出血的规范化诊治

目前功血的定义各国均有差异，北美 : 国家 menorrhagia 定义为有排卵性的子宫出血，包括功能性病因和器质性病因，而功血 DUB 呢是指无排卵性功血。但是欧洲及其他国家把 :menorrhagia 定义为一种症状，主诉是连续数个规则周期，经期失血量 >80 ml. 。它的病因有 : 生殖系统器质性病的大概占 30% ，血液病和全身内分泌病各 <5% ，功血定义是非器质性病引起的异常子宫出血 , 包括无排卵性和有排卵性，大概占 60% 。同时 menorrhagia 也是一个病名，它是指有排卵型的特发性的月经过多。 我国大陆妇产科界的认识，与欧洲国家是相同的，但是也有一些混淆。比如异常子宫出血、功血、月经过多这三个术语原本是不一样的，但有时也混用，所以提出规范化的处理是很有必要的。 二、功血的分类、诊断与鉴别诊断 功血的定义是异常子宫出血，没有找到器质性疾病，那么它的定义实质是中枢神经系统下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴神经内分泌调控异常或者是子宫内膜局部调控的异常。 功血有两种类型，我国大陆医院临床所见到的功血 ,70-80% 都是无排卵型的 , 多见于青春期 , 绝经过渡期。而英国 Sheppard 教授报道英国育龄妇女当中， 90% 以上的功血是有排卵型。这种分歧的原因，可能是因为各自面对的人群不同，英国社区医院面对的都是育龄妇女，而我国大陆医院临床所面对的则是一些比较严重的功血病人，而一些比较轻型的月经过多的育龄妇女未必来就诊，因此产生了分歧。 （ 1 ）无排卵功血 无排卵功血的病因，因为年龄而略有不同。青春期的功血原因是雌激素正反馈调节反应迟迟未能建立 . ，育龄期它有两种无排卵的原因，一种可能是暂时性的无排卵，可以由内、外环境的刺激，比如劳累、应激、流产、手术或疾病等等，引起短时间的无排卵。但是也有一些是由于一些长期的因素，譬如，肥胖、胰岛素抵抗、高 PRL 等可以引起持续的无排卵。绝经过渡期的原因是由于卵泡储备减少，对 FSH 敏感性下降。卵泡发育以及排卵的不规则，最终导致无排卵功血。 无排卵功血的病因，按照世界卫生组织对无排卵的分类，第一型是下丘脑垂体型的无排卵； 泌乳素可高可正常；第 II 型指的是多囊卵巢综合征，第 III 型是 : 卵巢性的无排卵。这 3 型无排卵都可以引起功血 , 但是以多囊卵巢综合征最多见。无排卵功血的病理生理改变，最主要的是孕酮的缺乏，因为无排卵造成的孕酮缺乏。那么单一雌激素刺激子宫内膜以后，引起的雌激素的撤退性出血或者突破性出血它的临床表现为：月经可以完全不规则，包括月经周期的不规则、经期的不规则、经量的不规则。那么血液里头的 LH,FSH,E2 都没有周期性的变化。子宫内膜是增殖 , 增生。 （ 2 ）有排卵型功血 1 ）有排卵型功血分类 有排卵型功血，有一些是特发性的月经过多，它的定义是连续几个周期经期失血量大于 80ml ，但月经周期与经期的长度都是正常的，血液生殖激素周期性的波动也是正常的。经过很多的研究发现，它是一种子宫内膜局部调控的异常。一种是内膜局部的纤维蛋白溶解的亢进 , 使得血栓不稳定 , 内膜剥脱持久。第二个是内膜局部生成的前列腺的组分比例失衡 , 前列腺素的 E 2 和前列腺素 F 2a 的比值增加 , 那么 PGI 2/TXA 2 的比值增加，这样造成了一种血管扩张和血小板聚集受抑制的倾向。因此止血受到了影响。 有排卵性的特发性的月经过多常常与子宫粘膜下肌瘤 , 肌腺症 , 内膜息肉混淆。 有排卵型功血还有一型是经间出血，经间出血的临床表现需要将出血的时间与基础体温的曲线进行对照，就可以分成三型。 第一型是围排卵期出血，这种情况月经期短于 7 天的，血停几天以后又出血，量很少，持续 1 ～ 3 天；第二类型是经前出血 ( 也叫黄体期出血 ) ，它是出血出现在基础体温下降之前，持续的天数是不等的 ; 下降以后出血量增多像月经，并且按时停止。 第三类型是月经期长 ( 也就是卵泡期的出血 ) ，基础体温下降以后出血 7 天不止。 2 ）有排卵型功血，经间出血的病理生理 有排卵型功血，经间出血的病理生理指排卵功能的轻微异常，比如稀发排卵、黄体不足、过早退化、或者是黄体萎缩不全、子宫内膜修复不良，子宫内膜脱落不全。这种情况需要跟生殖道轻度炎症 , 内膜息肉 , 放环反应等鉴别。 （ 3 ）功血的诊断 功血的诊断步骤应该是分四步。 第一步是要除外非生殖道的出血，像泌尿道、直肠肛门的出血，排除生殖道其它部位的出血，就是宫颈局部、阴道局部的出血。 第二步，确定异常子宫出血类型 . 。 第三步， 排除器质性疾病 第四步，四如果是功能性病 , 确定有没有排卵。如果是无排卵 , 病因是什么 ? 如果是有排卵 , 黄体功能怎么样 ? 那么正常子宫出血呢就是月经，它的正常范围周期是 21-35 天，经期 3-7 天。至于月经量： 1966 年，瑞典 RyboG 建立了碱性正铁血红蛋白法，他客观测量了 476 名瑞典正常妇女整个经期的失血量。结果：每周期平均的经期失血量是 43ml （范围为 20-60ml ）。那么引起血红蛋白降低的切点是 80ml ，因此，多于 80ml 就认为是月经过多。 异常子宫出血分有以下几型，首先是周期的改变。 1 ）月经频发：周期短于 21 天的； 2 ）月经稀发，是周期长于 35 天，短于 6 个月的； 3 ）闭经是长于 6 个月的，周期不规则，说明她的周期是长短不一。 第二个经期改变，经期延长是多于 7 天，经期缩短是短于 3 天。 第三是经量的改变，刚才已经介绍，经期失血量多于 80ml 为过多，少于 20ml 为过少，那么不规则月经的含义是，周期、经期、经量都不正常，经间出血的含义是两次月经之间有子宫出血，那么刚才已经介绍分为卵泡期出血、围排卵期出血以及黄体期出血，这种出血常常是点滴出血，所以呢称为 spotting 。 那么异常子宫出血的类型确认以后，就要除外这个有没有器质性的病因，器质性病因呢就包括很多种，首先是全身性的疾病，像血液病，如那个血小板减少性紫癜，再障等，其他内分泌的疾病，如甲状腺功能低减，肝脏的疾病、肾衰透析以后。生殖系统的疾病包括妊娠的并发症、肿瘤、各种的子宫的肿瘤，子宫内膜的炎症、 肌腺症、内膜异位症、息肉、还有生殖道的创伤、异物、子宫的血管的动静脉瘘、内膜血管瘤等等。第三类是医源性的疾病，放避孕环以后、服用激素类的避孕药、性激素、宫颈电烙、抗凝剂、抗纤溶药、杀菌剂等，都可以造成一些异常的出血。 （ 4 ）鉴别诊断 月经史跟出血史非常的重要，全身的检查、盆腔检查、全血相的检查是必须做的，经阴道的超声检查应该常规做，其他的检查是可以酌情选择，譬如凝血功能、血的 hCG 测定，血的生殖激素的测定，宫颈的 TCT ，白带的衣原体支原体检查，甲状腺功能的检查、子宫内膜的病理、子宫输卵管造影等，这些检查是在有怀疑的时候进行相应的选择。 经阴道 B 超检查能够检出小的器质性病，比如小的卵巢囊肿、 PCOS 、小的黏膜下肌瘤、内膜的息肉。它对于了解内膜的厚度 , 回声 , 都非常重要，可以为下一步检查提供线索；但是 B 超检查不能代替病理检查。 宫腔镜的检查，是鉴别子宫出血原因非常重要的手段，比较敏感，同时你可以在直视下选点活检，比那个盲目的刮宫敏感性高，但是它的可靠性也跟术者的知识 , 经验有关 , 同时宫腔镜也不能代替病理的检查。宫腔镜检查的优势还在于它能够同时进行一些治疗。 以上介绍了如何来除外器质性的疾病，下面就是要鉴别有无排卵。 有排卵功血和无排卵功血在病理生理改变处理都有很大的不同鉴别时非常重要的 有排卵供血的病人虽然月经是混乱的，但是还是有一定的规律可循 所以要详细询问出血的起止时间已经出血量的多少，测基础体温，对照基础体温选择适当的时机作血孕酮的测定和内膜的活检，这样就能鉴别。孕酮的测定我们经常是选在出血前的 5-9 天，抽血检查，相当于黄体的中期。 有报道，有排卵型的异常出血，经过宫、腹腔镜检查半数为器质性的毛病，以肌瘤、内膜异位症、内膜息肉、肌腺症为最常见。同时有排卵型功血还要跟血液病，一些凝血功能障碍的疾病，子宫的动静脉瘘，甲状腺功能低减来鉴别。 三、功血的治疗 功血的治疗是内分泌治疗还是手术治疗，子宫内膜切除术它的地位是怎么样的？ 两类功血的治疗策略是不同的，无排卵型内分泌治疗应该有效的，主要是指补充孕激素。假如补充孕激素无效甚至应该怀疑功血的诊断，进行继续检查有没有潜在的器质性毛病，那么手术治疗包括 : 诊刮 , 和子宫切除术。子宫切除术只是个别的需要做。有排卵型功血，其中的特发性月经过多的治疗是针对子宫内膜的局部，是通过药物或者子宫内膜切除术，经间出血的治疗主要是针对黄体功能是选择药物治疗。 （ 1 ）无排卵功血的治疗 无排卵功血的治疗在出血期需要止血。 止血的措施有内分泌的药物、止血药物，以及手术。内分泌药物传统分成三种。 1 ）内膜脱落法，是指用孕激素； 2 ）内膜生长法，是指大剂量的雌激素 3 ）内膜萎缩法是指大剂量合成高效的孕激素。那么近年来国外采用大剂量的口服避孕药来止血，一般的止血药在无排卵功血是一种辅助性的治疗，可以在孕激素撤退出血的时候用。 诊断性刮宫止血是肯定有效，同时还可以做内膜的检查排除恶变，还可以了解宫腔的大小、有没有不平。那么对于病程长、已婚育龄期或者是绝经过渡期的患者应该常规使用。但是未婚的患者或者近期已经刮宫是阴性者，不必反复刮宫。 1. 孕激素内膜脱落止血法 　　 前面提过，无排卵 “ 功血 ” 的病理基础是缺乏孕激素，因此用孕激素使子宫内膜转为分泌期，停药后发生撤退性出血，如同一次排卵月经。当陈旧的内膜脱落完全，新的内膜覆盖了创面，出血便会停止。 　　 药物用法： 　　 常用黄体酮（ 20mg 肌肉注射，每日一次，连用 3-5 天。为预防撤退出血过多，在用黄体酮的同时，可合用丙酸睾丸酮每次 25-50mg 。）也可用其它孕激素（如：安宫黄体酮 8mg / 日 x 7-10 天；炔诺酮 ( 妇康片 ) 5mg / 日 x 7-10 天； 甲地孕酮 ( 妇宁片 ) 8 mg / 日 x 7-10 天。）停药后多在 1-3 天内发生撤药性内膜脱落出血，有时出血量较多，一般持续 7-10 天，若出血多可辅用其它止血剂。 　　 用孕激素内膜脱落止血法要注意的几个问题 ① 有时这样一次撤退出血可使血色素下降 20-30 克 / 升，故此种方法只适合用于贫血不严重的患者，特别是那种长期淋漓不止但出血量并不多的病例。对严重贫血者不宜用。 ② 一定告诉患者，停药后会发生撤退出血，出血量有时会多于月经量，这是预料之中的。患者知情后就会减少不必要的恐慌和乱投医，也会避免反复发生医源性的异常出血。③ 撤退出血一般持续 7-10 天，若超过上述时间仍不能止血，应进一步排除其它出血原因。必要时应进行阴道检查或诊刮除外器质性病变。 ④ 此法适用于任何年龄的妇女，包括青春期，生育期和围绝经期。 2. 雌激素内膜生长止血法 　　 该止血方法的原理是用雌激素使子宫内膜生长，修复创面从而能较迅速止血。　　 常用的方法 　　 常用的方法是苯甲酸雌二醇。（首次剂量 2-4mg 肌肉注射， 根据出血情况每 6-8 小时重复一次，直至血止。也可用相应剂量的其它雌激素制剂，如：口服结合雌激素 2.5-5.0mg/ q8h 或戊酸雌二醇 4-6 mg / q8h 至出血停止。） 　　 一般 1 － 3 天血止。血止后 2 － 3 天开始将雌激素逐步减量，每次约减前次剂量的三分之一，每次减量维持 2 － 3 天，减量过快会引起再次出血。　　 当减至每日雌二醇 1-2mg 的剂量或相当于此剂量时可以此维持，直至贫血得到明显纠正后再用黄体酮和丙酸睾丸酮撤退，用法同上述孕激素内膜脱落法。　　 应用雌激素内膜生长止血法要注意的几个问题：① 适用于出血多且贫血严重的病例，血红蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不适合刮宫者。 ② 主要用于青春期 “ 功血 ” ，一般不用于围绝经期 “ 功血 ” 。③ 止血同时注意纠正贫血，必要时需要输血或加用及其它辅助止血药物。 此法的止血原理为大剂量的合成孕激素或雌、孕激素制剂通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素，内源雌激素的降低使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止 (1-3,) 。 　　 常用药物 ① 合成孕激素制剂：了解一下常用的药物（左旋 18 甲 2 mg/ 日，炔诺酮（妇康） 2.5-5mg/ 日，醋酸甲地孕酮 4-8mg/ 日，安宫黄体酮 10-30mg/ 日） 一般用药后 1 － 3 天血止或明显减少。血止后可逐渐减量维持。连续用 21 天左右，在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常后，可停药撤血。 ② 雌、孕激素制剂：口服避孕药 　　 任何可得到的口服避孕药制剂均可。每日 2-3 片，通常在用药后 1 － 3 天血止或明显减少。血止一周后逐渐减量至每日 1 片，维持 21 天左右，在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常，可停药撤血。　　 应用内膜萎缩法止血要注意的几个问题 ① 血多且贫血严重的病例，血红蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不适合刮宫者。② 用于任何年龄的妇女，包括青春期，生育期和围绝经期无排卵 “ 功血 ” 的止血。 ③ 用合成孕激素制剂时若有突破性出血可配伍小剂量雌激素，如结合雌激素 0.625mg/ 日或戊酸雌二醇 1mg/ 日。 功血疗效的判定，这是比较长期的观察，那激素治疗使月经正常那是人为的，停药 2 、 3 个月还有药物的影响，所以关键是停药 3 个月以后的月经情况，这个复发率是很高的，所以说治愈的判断还是应该慎重。 （ 2 ）有排卵功血的治疗 有排卵功血的治疗根据病人的要求，如果是没有避孕要求，或者是不愿意用避孕药物的，那么可以在周期的第一到第五天，用抗纤溶药－氨甲环酸（商品名就是妥塞敏） 一天用 1 克 2-3 次，它可以减少月经量的失血量的 40-50% 。国外呢还有抗前列腺素合成药，就是甲灭酸，可以减少月经量的 20% ，国内现在市场还没有这个药。 对于有避孕要求的，可以采用内膜萎缩疗法。那么可以用左诀诺孕酮周期 D5-26 ，这样可以减少月经量的 30% 。那么有一种是左诀诺孕酮的宫内释放系统 ( 也就是曼月乐 ) 。它是在这个子宫的局部释放左诀诺孕酮 20 μ g/d ，上了这个宫内环以后呢，它的有效期是 5 年。月经量可以减少 70-90% ，它的作用是局部的，对全身的影响小，取出来以后一个月作用消失，它的副反应就是开始放的 6 个月之内可能有突破出血，乳房胀痛。 止血药物还有些其他的药物，像维生素 K 啊等等，这些止血药物是作为月经多的那个辅助药物，可以口服、肌肉注射或者静脉点滴。 （ 3 ）止血药的选择 正常子宫出血是由于黄体退化孕酮水平降低，那么孕酮水平降低引起子宫内膜局部的炎症反应，白血球的浸润以及组织型的纤溶酶激活物的增加激活了纤溶酶，纤溶酶又激活了内膜局部的基质金属蛋白酶，这个基质金属蛋白酶 MMP 就是造成内膜崩解的这个酶，那么正常的月经子宫出血本身的就有血纤溶的激活，在月经过多的病人里头呢，就有纤溶拮抗剂，因此用这些抗纤溶的药应该是有效的。 （ 4 ）经间出血的处理 对于围排卵期的出血，我们就用一些止血药物，一般止血药物，因为量很少，它也有时候自己也可以停止，不是每个月都有，所以一般就用一些止血药物就够了，月经前的出血，也就是黄体期的出血，我们可以在出血前补充孕激素或者用 hCG ，或者是早卵泡期用克罗米酚来改善卵泡发育以及以后的黄体功能。月经期长 : 也是卵泡期的出血，可以在周期的 5 ～ 7 天用小剂量的雌激素帮助修复，或者用克罗米酚促卵泡正常发育，或者是前一个周期的黄体期用孕激素促使内膜脱落。 有排卵功血的预后呢，它的病情是有自然波动的，所以只要除外了器质性病以后可以间断的治疗或者是间断的观察。 无排卵的好发年龄是青春期 , 绝经过渡期，它的病因是卵巢轴的异常，病理生理的变化是孕酮的缺乏，月经的模式是完全不规则的，那么治疗就是应该用孕激素。有排卵型功血里头，月经过多的，有排卵型功血多见于育龄期妇女，月经过多的病因是子宫内膜的局部异常，主要是纤溶亢进以及不同的 PG 之间的失衡，它的出血模式呢只是一个量多，而月经周期是规则的，它也可以有痛经，可以有经前紧张症，它的鉴别诊断的重点呢是肌瘤 , 肌腺症 , 息肉 , 甲低 , 血液病，它的治疗呢药物治疗有抗纤溶药 , NSAID ，也可以用内膜切除术。经间出血它的病因是排卵功能轻微异常，病理生理变化可以是稀发排卵 ,LPD, 内膜脱落或者萎缩不全 , 或者是修复不良，它是一个规则的周期，可以在围排卵期 , 经前 , 或者经后点滴的出血，可有伴有痛经 ,PMS 。那么它要鉴别的重点呢是生殖道的轻度的炎症 , 息肉 , IUD 。治疗的选择应该是孕激素 CC ， HCG 。

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