李贤玲手稿之：痛经篇

一、概述：

痛经是女性常见的一种表现症状，又称为经期疼痛。痛经的界定有着自己的界限，对于一般女性经期的不适，则不能划分为痛经的范畴。所谓的痛经指的是经期的疼痛影响到了正常的生活和工作，并且必要时则需要靠药物了治疗。周期性的经期疼痛是常见的并且发生于大多数月经周期，痛经常为绞痛并伴有下背部痛、恶心、呕吐、头痛或腹泻。中医上有句话叫做：“通则不痛，痛则不痛”。痛经则是归属为“不通则痛”，意思是说女性在生理期是冲任上的气血比平时变化大，导致冲任、胞宫气血运行不畅，而不通，经血刺激子宫而引起的疼痛；另一种指的是“不荣则痛”，即中医上所说的冲任、胞宫失于濡养，也就是说子宫生命不旺盛，以致功能懈怠，呈现病态而导致病症。    

痛经和诸多病症有着密切的关系，而且受很多病症的影响。从根本上来说痛经又可以分为原发性痛经和继发性痛经。原发性和继发性都与患者的机体密不可分，并且伴随着众多的病症。有人认为疼痛的时候可以“暖宝宝”来缓解，这种属于寒凝致痛，有人认为可以用凉性的来腹小腹，可以缓解疼痛，这种属于热性的。临床上要却别对待，痛经并不是一尘不变的。

二、分类：

   痛经可以分为原发性痛经和继发性痛经。

原发性痛经：

原发性指的是功能性痛经，痛经是指月经期疼痛，常呈痉挛性，集中在下腹部其他症状包括头痛乏力、头晕、恶心呕吐、腹泻、腰腿痛。是年轻女性十分常见的病症，原发性痛经不伴有明显的盆腔器质性疾病。原发性痛经呈现周期性，并且伴有排卵周期，但无可以证明的生殖器官的病损。原发性痛经常发生于有排卵月经，因此一般在初潮后头1～2年尚无症状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1～2年后的青年妇女。如一开始出现规律性痛经或迟至25岁后发生痉挛性痛经，均应考虑有其他异常情况存在。

痛经大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时，常为痉挛性绞痛，历时半个小时到两个小时。在剧烈腹痛发作后，转为中等度阵发性疼痛，约持续12—24小时，经血外流畅通后逐渐消失。也有需要卧床2—3天的。疼痛部位多在下腹部，重者可以放射带腰骶部或股内前侧。约有50%以上病人伴有其他病症。

原发性痛经常在分娩后自行消失，或在婚后随着年龄的增长逐渐消失。

继发性痛经：

    继发性痛经可以通俗的理解为病理性的痛经。继发性痛经是因盆腔器质性疾病导致的痛经，盆腔检查及其他辅助检查常有异常发现，可以找出继发痛经的原因。多见于生育后及中年妇女，因盆腔炎症、肿瘤或子宫内膜异位症引起。内膜异位症系子宫内膜组织生长于子宫腔以外，如子宫肌层、卵巢或盆腔内其它部位，同样有周期性改变及出血，月经期间因血不能外流而引起疼痛，并因与周围邻近组织器官粘连，而使痛经逐渐加重，内诊可发现子宫增大较硬，活动较差，或在子宫直肠陷窝内扪及硬的不规则结节或包块，触痛明显。

临床上对于继发性痛经的诊断除了以月经周期不规则、月经过多等继发性痛经症状为依据外，患者还常常伴有反复盆腔炎症发作史、放置宫腔节育器、不育等病史。据临床发现，痛经与不孕的关系十分密切，不孕患者中约有半数以上伴有轻重程度不同的痛经。而这种生殖器官有明显病变者，如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等的患者其出现的继发性痛经症状常可分为三度，即轻度、中度以及重度。

轻度继发性痛经症状表现为经期或其前后小腹疼痛明显，伴腰部酸痛，但能坚持工作，无全身症状，有时用药贴效缓解；中度继发性痛经症状表现为经期或其前后小腹疼痛难忍，伴腰部酸痛，恶心呕吐，四肢不温，用止痛措施疼痛暂缓；重度继发性痛经症状则表现为经期或其前后小腹疼痛难忍，坐卧不宁，严重影响工作学习和日常生活，必须卧床休息，伴腰部酸痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，呕吐腹泻，或肛门坠胀，采用止痛措施无明显缓解。

继发性痛经不会随着年龄的增长而消失，也不会自动消失，因为其时常伴随妇科疾病。

三、病因病机：

西医：

 痛经的机制与前列腺素活性有关。痛经患者体内的前列腺素的含量高于没有痛经的患者。前列腺素释放增加：分泌期子宫内膜及血中PGF2a异常升高,诱发子宫肌收缩/产生痉挛性疼痛;同时可引起胃肠道反应。催产素是目前所知的一种最强烈的子宫收缩剂，通过催产素与其受体与G蛋白相耦联后，激活磷脂酶C，通过细胞内的磷酸肌醇信号系统，诱导细胞质Ca2+浓度升高，导致子宫在分娩时强烈收缩。此外，催产素可能作用在子宫动脉，近年来的研究表明催产素在子宫动脉的收缩中可能起到重要作用，除调节子宫的正常功能外，催产素可产生子宫暂时性缺血，这种机制亦可能参与原发痛经的发生。西医认为痛经的产生和诸多因素有关、精神、病症、遗传等等。

中医：

中医认为痛经发生有情志所伤，起居不慎或六淫危害等不同原因。并与素体及经期、经期前后特殊的生理环境有关。其发病机理主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任瘀阻或寒凝经脉，是气血运行不畅，胞宫经血流通受阻碍，以致“不通则痛”；或者冲任、胞宫失于濡养，不荣而痛。其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。其所以所以随月经周期发作，是与惊奇冲任气血变化有关。

上面只是全面的说了一下痛经，系统的说明了痛经发生病因极致和一些临床表现。对痛经做了大致上的分类。这些都是医学界共同认同的说法。下面就将其中的一种单列座椅详细的说明。继发性痛经一般都会伴随相关的妇科疾病。而部分继发性痛经则是呈现出进行加重的确实。对于很多女性来说严重影响了工作和日常生活。痛经是病，则就需要治疗。不要掉以轻心。根基病史妇科检查及必要的辅助诊断方法明确痛经是由和中妇科疾病引发的。

盆腔子宫内膜异位症：

 痛经是盆腔子宫内膜异位症的主要表现症状之一，这种痛经是以进行性加重为主。既包括内源性的子宫腺肌症和外源性的卵巢巧克力囊肿。范围可在子宫肌层、卵巢、子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、输卵管等地方。痛经的同时伴随着月经周期、量、经期的变化。要想看具体可以参考前面的章节。

子宫肌瘤：

    痛经是子宫肌瘤的主要症状之一，黏膜下肌瘤在月经期可因刺激子宫收缩而发生痉挛性疼痛。患者多伴有月经过多、经期延长或不规则阴道流血盆腔检查可发现子宫不同程度增大，表面光滑或有结节状突起。在相关子宫肌瘤的章节中也说明的，再次就不再多说。

慢性盆腔炎症：  

    同样，痛经也是慢性盆腔炎症的主要表现症状之一，由于盆腔充血或者经期急性炎症引发做，可以引发腹痛。患者常常伴有不育和盆腔炎症史，活动度差,甚至完全固定。

生殖器道畸形：

 生殖器道畸形，包括了幼稚子宫，双子宫，单角子宫等等，这些胚胎发育中形成的畸形，则会影响月经的外排，子宫内膜异脱落，形成痛经，有些影响怀孕，有些则不影响怀孕，其表现为不规则性出血，月经紊乱等等。并且伴随着痛经。

宫内置节育器

痛经亦可见于宫内安置介于器的妇女此类痛经。由于子宫内膜产生的前列腺素增加而引起的，也可以是节育器刺激子宫肌肉的排异性收缩，导致下腹疼痛，经期不适等症状。表现为为节育器的放置位置不当或者节育器出现偏移等等引发的子宫收缩，导致痛经。

盆腔静脉淤血综合征：   

    此类痛经是由慢性盆腔经脉淤血引起的女性内生殖器官疾病临床表现主要是盆腔坠胀、下腹及腰部疼痛，并常伴有月经过多白带增多及痛经。劳累、性交久坐、久立后或便秘时，症状往往加重有的患者还有乳房胀痛及膀胱、直肠刺激症状等。

因此在临床不要把痛经作为一种单一病症的表现形式，也不要把所有的罪过都强加于一种病症。痛经虽然是常见现象，但是痛起来确实让人有点吃不消。这是很多女性关注的话题，也是一个非常常见的现象。但是在治疗痛经方面，仍然存在很多不足，比如，有些患者吃了药物，仍然不能缓解。而有因为医生水平和认识上的差别，很多人可能把一种病症当做痛经来治疗。在治疗继发性痛经的时候，一定要找到引发痛经的主要矛盾进行解决。

妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛晕厥者，成为“痛经”，也称“经行腹痛”。中医认为本病形成是冲任瘀阻或寒凝经脉，使气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，导致的“不通则痛”；或者是由于冲任、胞宫失于濡养，不荣而痛。其所以随月经周期发作，其所以随月经周期发作，是与惊奇冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气血和平，致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血瘀滞或不足，故不发生疼痛，而在经期或经前后，由于血海由满盈而泻溢，气血变化急骤，致病因素乘时而作，便可发生痛经，临床上常见有气滞血瘀，寒凝胞中，湿热下注，气血虚弱，肝肾虚损等证候。也有因子宫发育或畸形，或子宫位置过度不正等而发生痛经的。

1. 气滞血瘀：

主证：每于经前一二日或月经期小腹胀痛，拒按，或伴胸肋日益发病发作胀，或经量少，或经行不畅，经色紫黯有块，血块排出后痛减，经净痛消失。舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。

分析：肝司血海，又主疏泄，肝气条达，则血海通调。因情志拂郁，冲任气血郁滞，气血流行欠畅通，故经前一二日货经期少腹胀痛、拒按，或经量少或行而不畅。经血郁滞故色黯有块。血块排出，瘀滞减轻，气血暂通，故疼痛缓解。瘀滞随经血而外泄，故经后疼痛自消。若郁滞之因未除，则于下次月经周期又复发作。

治法：理气化瘀止痛

参考方药：膈下逐瘀汤加减

2. 寒凝胞中

（1） 阳虚内寒

主证：经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色暗淡，腰酸酸软，小便清长，脉沉，苔白润。

分析：肾为冲任之本，胞脉系于肾而络于胞中，肾阳虚弱，虚寒由生，冲任、胞宫失洵，虚寒滞血，故经期或经后小腹冷痛，经少色黯淡。寒得热化，故得温则舒。非实寒所凝聚，故喜揉按，肾阳不足，故腰腿酸软，小便清长。

治法：温经暖宫止痛

参考药方：  温经汤加减

（2） 寒湿凝滞

主证：经前数目或经期小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑有块，或畏冷身疼。苔白腻，脉沉紧。

分析：寒湿之邪重浊凝滞，客于冲任、胞中与经血搏结，是经血运行不畅，故经前一二日或经期小腹冷痛。血为寒凝，故经色不鲜有块。得热则凝滞稍减，故疼痛减缓，苔白腻，脉沉紧，据我寒湿内闭，气血瘀滞之征。

治法：温经散寒除湿，化瘀止痛

参考药方：少腹逐瘀汤加减。

1. 湿热下注：

主证：经前小腹疼痛拒按，有灼热感，或伴要骶胀痛；或平时少腹时痛，经来疼痛加剧。低热起伏，经色黯红，质稠有块，带下黄稠，小便短黄，舌红苔黄而腻，脉弦数或濡数。

分析：外感或内蕴湿热之邪，犯及下焦，盘踞冲任、胞中，经前血海气血充盈，湿热于血胶结，故下腹疼痛拒按，或痛连腰骶，或小腹灼热。湿热缠绵，故地热起伏，或平时小腹亦痛。经色黯红有块，瘀血扰血所致。湿热留连冲任，可有月经失调，湿热壅遏下焦蒙，故带下异常，小便短黄。

治法：清热除湿，化瘀止痛。

参考方药：清热调血汤加减

2. 气血虚弱

主证：经后一二日或经期小腹隐隐作痛，或小腹及阴部空坠，喜揉按，月经量少色淡质薄，或神疲乏力，或面色不华，或那少便溏。舌质淡，脉细弱。

分析：气血不足，冲任也虚，经行之后，血海更虚，血虚濡养不足，气虚运行无力，血行迟滞，故经后一二日小腹隐隐作痛而喜揉按。经后数日，冲任气血渐复，故隐痛自消，若体虚而未复，遇经期失血伤气则经净腹痛复作，气虚阳气补充，血虚经血不荣，故经量少而色淡质薄，面色萎黄不华。气血虚弱，脾阳不振，故神疲、纳少、便溏。舌淡，脉细弱为气血两虚之象。

治法：益气补血止痛

参考方药：圣愈汤加减

3. 肝肾虚损

主证：经行后一二日内小腹绵绵作痛，腰部酸胀，经色黯淡，量少，质稀薄，或有潮热，或耳鸣，脉细弱，苔薄白或薄黄。

分析：肝肾不足或亏损，冲任俱虚，精血本已不足，经行之后，血海空虚，胞脉更失濡养，故经后小腹疼痛绵绵，经量少而色黯淡，质稀薄。肾虚故腰酸耳鸣。阴虚生内热，可见潮热，苔薄黄。脉细弱为经血有亏之象。

治法：益肾养肝止痛。

参考方药：调肝汤加减。

痛经辩证首先要识别痛证的属性。根据疼痛发生的时间、性质、部位及痛的程度，结合月经期，量、色、质及兼证、舌苔，并根据素体情况等辩其寒、热、虚、实、一般痛在经前、经期多为实证；痛在经后多属于虚证。疼痛剧烈拒按多属实；隐隐作痛喜揉按喜按多为虚症。得热痛减多为寒，得热痛增多为热；痛甚于胀，血块排出则疼痛减轻或刺痛着多为血瘀；胀甚于痛者多为气滞。绞痛、冷痛着属于寒；灼痛者属于热。痛在两侧少腹病多在肝，痛连腰际多在于肾。

痛经的治疗原则，以调理冲任气血为主。有须根据不同的证候，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。治法分为两步；月经期调血止痛以治标；平时辩证求因而治本。同时，又宜结合素体情况，或调肝、或益肾、或扶脾，是之气顺血和，冲任流通，经血畅行则痛可愈。致于子宫发育不良、畸形或位置过度倾屈等所致的痛经，又当根据不同情况选择治疗方法。

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