马利国解读：子宫内膜异位症导致的疼痛手术治疗

　　对于大多数子宫内膜异位症患者，手术可以去除病灶、恢复盆腔正常解剖，不同程度地达到缓解或解除疼痛、改善和促进生育、延迟和减少复发的目的。手术使诊断和治疗同步完成，是目前比较公认的最理想的治疗方法。

　　现对各种手术的效果已有一个初步的倾向性结果：一、去除异位病灶＋LUNA手术以减轻内膜异位症所致疼痛，在轻度内异症患者中效果不明显，在中度患者中效果明显。但LUNA术式对痛经的疗效尚未被RCT证实。二、子宫悬吊术作用很有限，在重度内异症患者中骶前神经切除效果肯定。三、对重度内异症和深部浸润结节型（DIE）患者，完整地切除病灶能明显缓解疼痛症状。四、对绝大多数患者都能经腹腔镜手术完成。开腹手术不能完全弃之。

　　第101个三八妇女节妇女的自我保健系列讲座第6课：子宫内膜异位症导致的疼痛的治疗现状

　　主讲专家：马利国 主任医师

　　专家介绍：主任医师、教授、医学博士，现职深圳市人民医院妇科主任；深圳市人民医院妇产科教研室副主任；深圳市卫生中级职称评委会副主任委员；深圳医学会妇产科分会常务委员；深圳医学会腔镜外科分会委员，1984年从师于我国著名妇产科专家严红英、王传文、肖温温教授。1989年毕业于北京医科大学第一附属医院（北大医院），获我国首批临床医学博士学位。毕业后留校工作5年，1994年调入深圳市人民医院妇产科，曾被韩国全南大学医学院邀请为访问学者，在长期的临床工作中积累了较丰富的临床经验。特别是在妇科肿瘤的治疗上经验较多。学术成就：发表20余篇专业论文，参加编写专业著作4部，承担深圳市科技局科研课题3项。

　　1、腹膜子宫内膜异位症

　　可以通过腹腔镜切除、电凝、激光气化腹腔内异症病灶（二氧化碳激光、ＹＡＧ激光、氩激光）。目前还没有对照研究证实哪种激光效果更好。手术治疗的有效性在两个RCTs研究中得到证实，对照组仅行腹腔镜检查但没有去除内异症病灶，而去除内异症病灶治疗组症状明显减轻，效果分别持续12个月和18个月。许多观察性研究报道腹腔镜下子宫神经切断手术能缓解内异症引起的疼痛症状，而且有效率很高，但未得到RCT证实。

　　2、卵巢子宫内膜异位症

　　表浅的卵巢病灶可以用电凝或气化。剔除卵巢子宫内膜异位囊肿的前提是除外恶性。小的卵巢子宫内膜异位囊肿（直径小于3cm）可以穿刺抽出、引流及检查囊内病灶，随后电凝或气化囊壁破坏粘膜内壁。大于3cm的子宫内膜异位囊肿应该手术切除。

　　对个别初治及部分再次手术复治病例若不切除大部分卵巢组织技术上难于彻底切除病灶，虽然保留十分之一的卵巢足够维持卵巢分泌功能和生育功能力，但近年来人们越来越关注卵巢囊肿剔除术时伴随正常卵巢组织的丢失及破坏问题，可能减少卵巢滤泡储备和降低生育力。因此，有人建议用开窗冲洗术和内囊壁电凝术替代囊肿切除术。但病例对照研究和随机对照研究表明囊肿切除术较开窗术和内囊壁电凝术可以更好改善卵巢内异症所致的疼痛和亚生育状态。在明显降低囊肿复发方面卵巢囊肿切除术似乎更为合适。

　　在电凝止血与缝合止血方法上人们倾向后者。

　　3、粘连松解术

　　如果内异症相关的粘连是炎症纤维化一部分的话，应小心去除粘连。迄今为止随机性研究尚未证实手术后常规应用的药物和液体制剂能防止粘连。

　　4、深部直肠阴道间和直肠乙状结肠的子宫内膜异位症

　　满足条件：必须是疼痛性病灶、征得患者的理解和同意、要求完整病灶一步切除、手术术者必须具备较丰富的开腹手术经验，特别理解重度盆腔子宫内膜异位症盆腔脏器的解剖学变化规律(以减少并发症)、熟练掌握妇科腹腔镜的手术技巧（包括副损伤后修补）、同时最好是盆腔子宫内膜异位症的专科医生。

　　应用多学科协作：妇科、肠道外科、泌尿外科共同治疗。

　　常用的手术有：子宫切除和/或卵巢切除、病灶的切除或剔除、子宫骶骨韧带切除、骶神经切断（LUNA）、　骶前神经切断、子宫悬吊术。

　　少见的手术有：直肠病灶切除、修补术、直肠及乙状结肠部分切除吻合术、输尿管松解/部分切除吻合术、输尿管膀胱植入术、腹膜病灶切除、修补术。

　　5、卵巢切除术和子宫切除术

　　根治性手术如卵巢切除术和子宫切除术仅适用于年龄大的严重内膜异位症患者。若行子宫切除术的话，应同时完整切除宫颈，因为宫颈和子宫骶韧带内常隐藏着内膜异位症的病灶，否则导致残留宫颈的持续性疼痛。

　　外科手术效果--很难客观科学地评价疗效

　　效果参考：心理因素个性、婚姻、性心理等、手术因素病变组织的切除和破坏程度的影响、并发症、医患关系。

　　年龄诊断时患者年龄越轻，复发风险越大

　　术前激素治疗

　　术前应用激素治疗，以期改善手术效果，提高疗效。虽然对一些重症患者临床上常用，但从发表的文献中很难得出这样的结论。这可能与试验设计困难有关。术前用药大都选用GnRH-a２～３个月。

　　术后激素治疗

　　术后激素治疗不能减少术后疼痛的复发，但能延迟疼痛的复发。

　　GnRH-a术后GnRH-a治疗可以降低疼痛评分，如果给予6个月GnRH-a治疗，可以延缓疼痛复发12个月以上；如果只应用3个月则没有上述作用。

　　丹那唑在轻度和中度内膜异位症患者手术后应用丹那唑100mg/dX12个月，治疗组较安慰剂组疼痛评分明显降低。相反在相同的患者中，3个月高剂量丹那唑600mg/d治疗对疼痛复发的效果并不优于期待治疗。

　　口服避孕药低剂量周期性口服避孕药对手术后的内异症的长期复发率没有影响。

　　曼月乐环有疼痛的内异症患者腹腔镜手术后放置曼月乐环1年能明显减少疼痛复发。

　　目前还没有一个科学的对疼痛程度评价的客观指标，不能仅凭一个疼痛的主诉就来决定做不做手术，内异症疾病非常复杂，涉及许多方面的问题，应结合每个病人的具体情况，针对主要矛盾来处理，所以说不是所有内异症有疼痛患者都要手术治疗。正如“2007年中华妇产科杂志第9期子宫内膜异位症的诊断与治疗规范临床指引”所说，要结合年龄，生育要求，症状的严重性，病变范围，既往治疗史以及患者的愿望进行治疗，治疗要规范化及个体化。

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（责任编辑：王慧明）

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