选择合理术式，再造个性化乳房

　　一位想请乔教授做乳房在造手术患者的来信：

　　乔教授您好：

　　我从电视上看到过您的专访，又慕名从网上查到您的资料。我是一位年仅37岁的乳腺癌患者（侵润性导管癌，无淋巴转移），两年前做了左侧乳腺根治术，保留了乳头，完成了6个周期的化疗ER（+）；PR（+）口服枢瑞进行内分泌治疗。目前身体状况很好（病前我的身体一直很好）。我知道您是全国乳房再造的权威，您一定能理解我们这样的较年轻的病人的痛苦……您给了我希望，我想请您给我做自体组织乳房再造，但我又怕效果太假和可怕的并发症。我希望您能根据我的条件给我一些建议。谢谢！

　　乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，目前已经跃居女性恶性肿瘤之首。乳腺癌在我国占全身各种恶性肿瘤的7～10%。

　　由于乳腺癌切除术不仅使患者失去乳房，还造成明显的胸廓畸形，两侧胸部不对称，从而产生一系列生理、心理及体型方面的不良影响，其影响程度并不亚于肿瘤本身。越来越多的患者已不满足于单纯的肿瘤治疗，还要考虑治疗结果的美观。许多患者为肿瘤治愈后仍不能像正常人一样生活而感到非常痛苦，有的患者特别是年轻的患者很注重自己的外表和体型，渴望从乳腺癌切除术的身心创伤中恢复过来，为提高生活质量要求进行乳房再造以恢复形体美的愿望越来越强烈，要求行乳房再造的患者在逐渐增多。通过乳房再造可使患者以正常的形态和心理回归社会，恢复正常的工作和社会生活，达到真正治愈的目的。因此，乳房再造应被视为乳腺癌治疗过程中的重要组成部分和治愈的标准之一。

　　在欧美发达国家开展乳腺癌术后乳房再造已很普及，并有几十年的历史，每年完成的手术量数以万计。在我国，每年完成的乳房再造的手术例数很少，而实际上乳腺癌术后需要行乳房再造的病例数量相当巨大。乳腺癌术后乳房再造在我国开展不普遍的主要原因不是技术方面的，而是观念方面的，包括医生和患者对乳房再造的错误认识。在今后相当长的一段时期内，开展乳腺癌术后乳房再造的相关研究工作，开展符合国人特点和适合国情的乳房再造手术，应是我国乳房整形美容方面的重要内容。

　　乳房再造方法较多，临床选择及应用宜灵活，根据患者的年龄、生育状况、局部条件、对侧乳房大小等因素综合考虑。我们的体会是乳房再造没有最好的方法，只有最佳的选择。

　　选择合适的、个性的再造方法，需要医生对患者的仔细观察和充分了解。通过仔细观察，发现患者的全身、局部及对侧乳房的特点，了解患者的要求，综合考虑后制定出适合个体的治疗方案。

　　1 乳房缺损有何心理学影响？

　　乳房切除术对病人造成的心理影响是巨大的。与乳房切除有关的心理学问题主要包括性功能障碍、抑郁和其他心情上的不适如体形不美、女性性征的丧生、害怕复发、着装时的自卑感等。具体来讲，包含以下几个方面。

　　A乳房缺损对她们的性征和自尊构成威胁，如心境、性别、性征和体象平衡失调。

　　B对自身功能控制造成威胁，如与疾病相关的症状（疼痛、疲劳、恶心）影响和抑制了她们的性功能。

　　C对其社会活动造成影响，如因体象的改变、或已经形成的原有的体象优越感的丧生可能影响了她们接触社会的机会。

　　D对生育能力的影响，或对生育能力的直接损坏，或担心随妊娠而复发。

　　除上述这些心理学因素外，有些妇女还出现身体活力和开朗性格的丧失，以及随之发生的对她们身体健康和身体再度创伤易患病的不确定性。

　　2 常用的乳房再造方法有哪些？

　　乳房再造方法的选择，主要根据乳房缺损程度和胸壁畸形的特点。按可供组织的类型分类有三种：自体组织、异体组织、自体加异体组织。

　　乳房假体植入法分为Ⅰ期假体植入法、Ⅰ期软组织扩张加Ⅱ期假体植入法和背阔肌肌皮瓣法。

　　自体组织再造有背阔肌肌皮瓣法、横行腹直肌（TRAM）肌皮瓣法（带蒂转移和吻合血管游离移植）及腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣乳房再造法。最近我们采用联合应用背阔肌——腹直肌肌皮瓣乳房再造法，再造乳房的同时，重建腋前皱襞。

　　3 我查到的乳房再造手术方式很多，如何选择适合自己的术式呢？

　　乳房部分缺损的患者，缺损组织为部分皮肤和腺体，适合选用的再造方法是携带部分皮肤的背阔肌肌皮瓣。乳房腺体缺损者，皮肤和乳头乳晕完整，只是乳房内部实质组织缺损，适合即刻再造。乳房缺损、腋窝凹陷畸形者，如改良根治术，缺少的组织包括：皮肤、皮下脂肪、乳腺腺体和腋窝脂肪组织。再造方法的选择，需视对侧乳房大小、全身状况，综合考虑。较常用的是背阔肌肌皮瓣加假体或下腹部皮瓣。乳房、胸肌缺损，腋窝、锁骨下凹陷，腋前皱襞消失畸形者，如乳癌根治术后，修复畸形、再造乳房，需要的组织量大，一个皮瓣很难同时解决上述畸形。联合应用腹直肌和背阔肌肌皮瓣，再造乳房的同时，重建腋前皱襞。

　　4 乳腺癌术后乳房再造最好的手术时机是什么时间？

　　按照手术的时机可分为：即刻乳房再造术、二期乳房再造术；

　　即刻乳房再造术的优点：① 减轻了患者乳房缺失造成的心理上的痛苦，减少了心理障碍的发生率。② 减少了手术次数，缩短了治疗时间，降低了治疗费用。 ③ 乳房切除后遗留的组织没有受到瘢痕的影响，质地柔软，再造乳房形态好于二期再造的乳房。④ 没有受过放射影响的背阔肌肌皮瓣及腹直肌肌皮瓣血供有保证。⑤ 保留皮肤的再造乳房，其表面皮肤的色泽、质地、感觉好，保留有乳房下皱襞，乳房形态好，瘢痕少。

　　缺点： ① 有些医生认为，由于即刻再造乳房的患者没有经历过乳房缺失后的种种痛苦，易产生对再造乳房的不满。 ② 适应证要求严格。由于再造乳房有一定体积，对于深层胸壁的肿瘤复发可能不易及时发现，因此不适合Ⅱ期以上的乳腺癌患者。

　　二期乳房再造术适用于乳腺癌根治术后两年以上，经过了系统的放、化疗等辅助治疗后，局部无复发症状，远位无转移者。同时也适用于各种原因的乳房缺损者。

　　一般来讲，二期乳房再造更复杂，而且结果比即刻乳房再造的效果要差。胸部皮肤和软组织较硬或纤维化，缺损的组织量大，因而需要采用组织量丰富的肌皮瓣或皮瓣、或者需要长期扩张。

　　5 咨询患者的手术方案

　　患者的医学资料不完整，年龄37岁，左侧乳腺根治术后2年，拟采用自体组织乳房再造。对侧乳房形态不详。可供选择的方案是背阔肌肌皮瓣（对侧乳房体积较小者）及下腹部皮瓣（需要大量组织者）。

　　决定再造乳房的形态的主要因素是残留乳房及乳头乳晕的形态及位置。基础条件好者，可以假乱真，条件不佳者，只能改善着衣时的形态。

　　详细方案最好就诊与医生协商后决定。

(以上内容转载自新浪健康。)

（实习编辑：赵小婷）

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