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这种病女性独有,让人“痛不欲生”,还会引起不孕

2021-08-06 00:00:01医学界
核心提示:你了解子宫内膜异位症吗?

撰文 | 田栋梁 万顺顺

作为一种女性独有的疾病,子宫内膜异位症折磨着我国超三千万女性,尤其以育龄期女性为主。复旦大学附属妇产科医院易晓芳教授表示,它除了能让女性“痛不欲生”外,还有50%的概率会引起女性生育方面的问题。

“子宫内膜异位症已经成了女性常见病、多发病,同时又是一个疑难病。”易晓芳教授说,“它不是一般的普通良性疾病,它特别的折磨患者。”

不可忽视的疼痛

世界卫生组织对子宫内膜异位症的定义是:子宫内膜异位症是一种子宫内膜样组织在子宫以外的部位生长的疾病,它引起慢性炎症反应,可能导致骨盆内和身体其他部位形成瘢痕组织(粘连、纤维化)。

疼痛是子宫内膜异位症的主要症状,包括痛经、慢性骨盆疼痛、性交疼痛、排便、排尿疼痛等。子宫内膜异位症对盆腔、卵巢、输卵管或子宫产生的影响,可能会导致女性不孕。

因此,易晓芳教授建议,做父母的一定要重视女儿很早期的异常子宫出血和异常的疼痛、痛经等。“让孩子在青春期的时候就接受一次正规的妇科检查,就能及早发现这个病。”

易晓芳教授特别反对青春期女孩在月经来潮时做剧烈运动,尤其是倒立动作。“经血逆流是目前子宫内膜异位症最确凿的一个证据学说,如果在经期做了大量剧烈运动,造成子宫内膜异位到盆腔的机会就很高了,所以经期的生理卫生很重要,尽量避免过多运动,也尽量避免经期性生活。”

育龄期女性是子宫内膜异位症的最主要人群,“育龄期女性一定要重视每年妇科体检,围绝经期的女性也是一样,不要因为快绝经了就忽视了,这时其实是人体细胞有丝分裂最容易出现各种差错,最容易发生基因突变,所以围绝经期女性也要加强体检。”

虽然痛经对于女性是一种非常普遍的症状,但易晓芳教授建议有痛经症状的女性都要进行妇科检查评估。“这不是一种医疗资源的浪费,而是对疾病预防在先的必须投入,可以早点儿发现疾病,不要让疾病发展到难以控制的局面才发现。”

诊断延迟是子宫内膜异位症的一个重要的临床特征。常见的诊断延迟的原因有两种,一种是患者缺乏对子宫内膜异位症的认知,认为痛经是一种常见情况,想不到要去看医生,自己耽误了。另一种情况是医疗水平差异造成的医生误诊、漏诊,因为患者的初诊往往不会到妇科,其它专科的医生只有很有经验,才会把患者转诊到妇科。

易晓芳教授见过很多因为输尿管梗阻,被泌尿外科医生转诊来的患者。“有的患者在泌尿外科放支架解除梗阻,取掉支架后又梗阻了,有病人连续换了三根支架后,终于遇到了一位有经验的外科医生,转诊到我们这里。”

世界卫生组织指出,子宫内膜异位症的早期诊断和有效治疗很重要,但在许多情况下(包括在低收入和中等收入国家),患者都难以获得早期诊断和有效治疗。尤其是深部子宫内膜异位症的患者更容易出现诊断延迟,易晓芳教授团队做过小范围的统计,这样的患者从初发症状到最后确诊大约需要5年时间。

“如果是巧克力囊肿,也就是卵巢型子宫内膜瘤症,很多通过体检就能发现,这部分患者的诊断延迟时间大概三年左右。”易晓芳教授说,“因为有些人不去做体检,这些人也是我们最担心的,所以作为专业医生,我们愿意花很多时间去科普这个病。”

普通的子宫内膜异位症手术时间大约一个小时左右,如果遇到疑难复杂的子宫内膜异位症患者,手术时间也会长达七八小时,这样的手术和患者,都会给易晓芳教授留下深刻印象。

易晓芳教授还记得,有位患者从19岁读大学时就因囊肿破裂,做过一次一侧卵巢巧克力囊肿剔除,当时医生建议她要长期服用避孕类固醇管理,但患者没有长期管理的概念,家长也认为孩子还年轻,不能接受长期服用避孕药物。

一年半后,患者再次发生囊肿破裂,又做了一次手术。这一次,患者变乖了,开始坚持服药管理。但6年之后,还是又复发了,这一次复发症状表现为臀部疼痛、小便疼痛。患者反复去看骨科,做各种检查,吃很多药物,等来到易晓芳教授的诊室时,是被家属用轮椅推着来的,而且插着导尿管。

易晓芳教授检查发现,虽然患者卵巢没有明确的囊肿存在,但她的盆腔像是冻住了一样,病灶的长期侵犯,让患者一侧骨盆粘连严重,已经形成冰冻骨盆。磁共振检查也发现,患者病灶长在闭孔内肌里面,而且位置很深,即使对子宫内膜异位症诊疗经验丰富的易晓芳教授来说,这也是一个罕见的疑难患者。

“手术时,我们邀请了骨科医生参与,病灶已经把一侧闭孔内肌都侵蚀了,而且还合并有子宫、直肠以及输尿管的广泛粘连,整个手术过程中花了大量时间去分离各类粘连。”易晓芳教授说,“8个小时下来后,我们最忐忑的是她还能否正常的站立起来。”

除了术后的短期康复问题外,易晓芳教授更关心的是这位患者的疾病复发问题和能否生育问题。经过多次手术后,这位患者虽然才20多岁,但卵巢功能已经相当于绝经期水平,几乎没有正常月经。“总体生育评估非常不乐观,而且在助孕过程中由于雌激素刺激,她可能会再复发,但只要能给她带来一个生育机会,即使复发,只要不是恶变,还是可以再进一步药物管理。”

见过了太多被耽误的子宫内膜异位症的患者,易晓芳教授呼吁:“如果你持续存在超过12个月的疼痛,不管是痛经、慢性盆腔痛、性交痛,还是排尿、排便痛,所有这些疼痛都要来就诊,对女性来说,每年一次的妇科检查是必须要做的。”

手术,要在最适当时做

世界卫生组织指出,目前,还没有方法预防子宫内膜异位症,同时也没有治愈方法。

易晓芳教授见过各种类型患者,有些饱受子宫内膜异位症疼痛折磨的患者,找到易晓芳教授后直接说:医生,把我的子宫和卵巢全部拿掉。易晓芳教授把这类患者归入“一了百了”分类中,“有些患者年龄还不是很大,三十来岁就有这种诉求了,因为实在被病痛折磨太厉害了。”

也有一些围绝经期的患者认为,自己过了育龄期了,再忍一忍等绝经后就不会痛了,但事实上并非如此。“子宫内膜异位症是一种进展性疾病,不去管它,一定会进展,卵巢型的子宫内膜异位症,随着进展甚至会恶变,所以即使绝经后的患者,定期检查和评估也非常重要。”

根据子宫内膜异位症的症状、病变、预期结局和患者选择,临床可以通过药物和/或手术进行治疗。避孕类固醇、非甾体抗炎药和镇痛药是常见的治疗用药,但所有这些药物医生都必须谨慎处方并对患者进行用药监测,以避免潜在的不良副作用。

大多数子宫内膜异位症患者都在依靠药物长期控制,但对于子宫内膜异位症患者来说,手术也许是一个早晚会面对的问题。易晓芳教授说:“不手术或者只做一次手术,是我们医生的追求,因为这种病很容易复发,如果每次复发都做手术,患者也会吃不消,所以我们要把手术时机留在最适当的时机,这个时机其实就是留在对患者生育帮助最大的时候,在患者完成生育之后,可以在排除恶变、梗阻情况后,继续药物控制。”

子宫内膜异位症患者很难通过一次彻底的手术,就能保证不再复发。易晓芳教授表示,即使医生通过手术尽全力达到了良好根治,术后患者还是会面临30%-50%复发率的问题,并且时间越长,复发几率就越高。“我们这样的大的中心可以把复发率控制在10%-20%左右,前提是患者术后要配合长期的药物管理和定期评估。”

易晓芳教授指出,子宫内膜异位症患者疼痛部位可以发生在任何位置,这也是这一疾病的疑难所在。“所以对患者一定要做全方位多维度的评估,不仅要关注常见的盆腔部位,做一次腹腔镜手术一定要做全盆腔、全腹腔的扫视,有时我们会在患者的膈肌顶上发现都是病灶。遇到这种情况,我们会联合胸外科医生一起手术,把病灶全都去除,否则患者术后症状会毫无改善。”

患者的每一个症状背后都有着一个引擎,因此易晓芳教授特别强调医生要重视患者的主诉,“对医生来说,只有当你进行过全面评估,发现没有任何可见的器质性病变,这时要想到患者是否因疾病导致的焦虑,引发了情绪变化,所以疼痛患者的心理评估也很重要,在心理科医生介入下,使用一些抗焦虑药物就能解决患者问题。”

长期依靠药物控制的患者也会面临一些问题。越到围绝经期,患者可用药物就越来越少,长期使用一些消炎止痛药,就会容易造成消化道的溃疡,如果长期用口服避孕药,40岁以后的患者会有激发血栓的风险,另外激素类的药物也会影响乳腺、肝脏功能,还会对全身的糖质代谢等带来一些不利影响。

易晓芳教授提醒,对子宫内膜异位症患者要特别重视出现各种梗阻的情况,或者是疑似恶变的情况,以及药物已经达不到原来的控制效果情况,这些情况下还是要考虑手术的可能性。

“将来,我们希望所有的医生都放下手术刀,找到子宫内膜异位症的病因,并且能有根治性的靶向药物,它就变成了一个内科疾病,我们用药物去消除控制,这就是我们的目标。”易晓芳教授说。

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