医生，我的孩子为什么保不住？

　　胎儿死亡，对父母和家人来说无疑是个毁灭性的打击。

　　为了帮助更多家庭以及医护人员孕育一个健康的胎儿，预防死胎的发生，加拿大妇产科学会（SOGC）更新了一份《死胎调查指南》。

　　只有更多地了解可能导致胎儿死亡的原因及其对母亲未来怀孕的影响，才能更好地避免悲剧发生。

　　根据加拿大调查，2004-2015年间，出生体重≥500g或≥20孕周分娩（包括药物流产）的胎儿死亡率为7.5‰-8.1‰。

　　虽然在大多数情况下，无法知晓胎儿死亡的确切原因，但我们可以确定几个大类，如：遗传、孕产妇疾病、感染、胎盘和胎儿病理学。

　　通常会通过调查问卷来了解具体原因，涉及的内容必须包括：已知晓的遗传原因；孕产妇病史，包括产科病史和用药记录；本次怀孕的记录。

　　具体要调查什么呢？

　　家族史

　　详细确定家族病史，如：家族性疾病、反复自然流产史、静脉血栓栓塞、先天性异常、异常核型或综合征、其他遗传性疾病、育有存在畸形的后代和近亲联姻。

　　孕产妇疾病

　　母体疾病可能是造成胎儿死亡的主要原因，这种情况占死胎的10%左右。

　　这类疾病可能包括：血栓栓塞性疾病、糖尿病、高血压疾病、抗磷脂综合征、自身免疫性疾病和母体发绀性心脏病。导致高血压疾病和胎盘功能不全的疾病（如慢性肾脏疾病或全身性红斑狼疮）也与死胎有关。

　　要注意的是，在没有临床症状的情况下，直接检测亚临床糖尿病、甲状腺功能障碍等疾病没有太大帮助。

　　由于V因子、凝血酶原G20210A和亚甲基四氢叶酸还原酶突变与死产无关，因此不建议对死亡胎儿进行遗传性血友病的检测。

　　孕期风险因素

　　对高收入国家死产的主要危险因素进行系统回顾和荟萃分析，发现孕妇具有高龄（>35岁）、超重和肥胖、初产以及孕期吸烟等因素时，都对胎儿的存活率有重要影响。

　　孕期肝内胆汁淤积与死胎风险增加有关。已有研究证明，不良新生儿结局的风险随着胆汁酸水平的增加而增加。

　　胆汁酸水平高于40 mmol/L时，可能导致胎儿死亡。

　　胎儿状况

　　一般来说会对胎儿进行检查，可能会出现如：先天性异常，因巨细胞病毒、细小病毒B19或李斯特菌感染，胎儿生长受限或既往胎儿生长受限，既往胎儿死亡，重型胎盘剥落，胎母输血等情况。而这些都是死产的重要原因。

　　多胎妊娠并发症仍然与胎儿死亡的风险增加有关，尤其是单绒毛膜双胎妊娠。

　　调查的项目有哪些？

　　孕产妇状况调查

　　1. 全血计数（CBC）

　　2. 血型及抗体筛检

　　3. 糖化血红蛋白

　　4. Kleihauer-Betke测试

　　5. 血清免疫球蛋白G（IgG）、巨细胞病毒、血清免疫球蛋白M（IgM）、疱疹病毒（若怀疑感染）、弓形虫病（TORCH）、细小病毒B19、李斯特菌（若怀疑感染）

　　6. 狼疮抗凝剂、抗心磷脂IgG检测、抗b2-糖蛋白IgG、IgM

　　7. 如果胎儿出现水肿、心肌纤维弹性增厚或房室结钙化则建议检查抗Ro /LA （SSA-SSB）

　　8. 父母双方染色体核型（≥3例复发性自然流产，或既往或现孕有先天性畸形或畸形特征的胎儿、新生儿）

　　9. 血红蛋白电泳（若胎儿水肿、母亲贫血或考虑可能存在地中海贫血时检测）

　　10. 凝血时间和血浆纤维蛋白原水平（重型胎盘早剥导致宫内胎儿死亡或胎儿死亡超过4周）

　　11. 毒物学筛选排除可卡因、大麻或其他非法药物

　　12. 胆汁酸和肝酶（若患者有胆汁淤积症状）

　　胎儿检查

　　遗传学评估

　　有6%-12%的死胎存在染色体异常，其中先天性异常者比例较高。

　　与传统的核型分析方法相比，QF-PCR和芯片分析具有更高的诊断率。一条脐带就有足够的DNA芯片样本用于分析。

　　当怀疑为嵌合或三倍体时，仍建议进行核型检查。

　　细胞遗传学研究，最好是使用DNA芯片，这之前应考虑是否有下列任何情况：

　　(1) 先天性畸形

　　(2) 宫内发育受限

　　(3) 积水

　　(4) 外生殖器不明确

　　(5) 畸形特征

　　尸体解剖

　　有经验的围产期病理学家可以确定42.4%的潜在死亡原因。

　　若母亲拒绝进行胎儿尸检，应考虑进行模拟尸检（经同意），即对胎儿进行有限的检查，包括：对特定的内部器官进行穿刺活检、用X射线对身体进行外部检查、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）。

　　有数据表明，这在某些情况下仍可提供有关病因的有用信息。

　　胎盘检查

　　胎盘的病理检查应包括以下内容：

　　(1) 脐带：血栓形成与真结

　　(2) 胎盘：梗死、钙化、血栓、血肿、早剥（血块）、血管畸形

　　(3) 亚临床感染的体征：脐带炎、羊膜炎

　　胎盘的组织学检查是必要的。

　　建议使用绒毛膜进行细菌培养。必须对胎盘的胎儿表面进行细菌培养，包括B组链球菌、李斯特菌和大肠杆菌。

　　死产复发的风险

　　有过死胎史的女性，再次死胎的风险会增加2-10倍。

　　在美国，许多死胎是由偶发性事件造成的，如感染、脐带意外、结构异常或异常核型。而在高收入国家，大多数死产高风险因素是可以避免的，如肥胖和吸烟。而高血压和妊娠前糖尿病仍然是死胎的重要因素。

　　为了方便广大父母进行检测，并帮助临床医生更好地调查死产的潜在原因，指南中特别整理出了一份checklist（检查清单），供参考。

　　祝愿大家都能顺顺利利、开开心心地迎接自己的小天使~

　　检查清单

　　家族史

　　习惯性流产

　　静脉血栓栓塞或肺栓塞

　　先天性异常或异常核型

　　遗传疾病或综合征

　　育有存在畸形的后代

　　近亲联姻

　　孕产妇状况

　　(i) 疾病史

　　静脉血栓栓塞或肺栓塞

　　糖尿病

　　慢性高血压

　　抗磷脂综合征

　　红斑狼疮自身免疫性疾病

　　严重贫血

　　近亲联姻

　　心脏病

　　其他疾病，如慢性肾脏疾病

　　(ii) 产科病史

　　复发性流产

　　不良产史

　　生长受限

　　不良结局下的子痫前期病史

　　重型胎盘早剥

　　既往死产

　　目前妊娠史及产妇年龄

　　孕产妇年龄

　　胎儿死亡时的孕周

　　高血压

　　既往或妊娠期糖尿病

　　吸烟、酗酒或滥用药物

　　孕前体重

　　腹部创伤

　　胆汁淤积

　　胎盘早剥

　　母体输血

　　(i) 特定胎儿疾病

　　同种异体免疫

　　非免疫性水肿

　　生长受限

　　感染

　　先天结构异常

　　染色体异常

　　多胎妊娠并发症（如双胎输血综合征、粘附儿、胎盘功能不全、双胎羊水过多-羊水过少序列征）

　　(ii) 超声或肉眼检查发现胎盘或脐带并发症

　　过大或过小的胎盘

　　血肿和水肿

　　较大的栓塞

　　脐带结构、长度或插入异常

　　脐带脱垂

　　脐带打结

　　胎盘肿瘤

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