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产妇死亡!它被称为剖宫产的鬼门关!

2019-08-09 09:58:44医学界
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核心提示:  这种病令产科医生恐惧!


  近日,一名产妇在剖宫产术中心跳突发骤停,经多名专家抢救无效死亡。

  死亡诊断:剖宫产术后,多器官功能衰竭,羊水栓塞

  我们完整地介绍下基本情况——

  2019年7月28日,四川南布县卫健局发布公告称,四川南布打工妹刘性女子,31岁,7月22日入住南布县妇幼保健院待产,24日22:00左右,因顺产不成功,医生紧急实施剖宫产术,于23:30剖出一男活婴,体重6斤多。产妇因羊水三级肺部感染,待住院。7月25日0:20,家属被告知产时大出血,需要取血。凌晨2点左右,产妇出现呼吸困难等症状,经4名外院专家会诊后,家属签字,紧急转院至南布县人民医院ICU抢救无效去世。

  家属称,产妇2009年已顺产一儿子,此为二胎,新生儿出生后,即没有了妈妈,家属痛不欲生。

  这起事件,因家属质疑抢救中医生索要8900元引起争议,还一度上了热搜。市医调委作为第三方,已介入调查。作为一名妇产科医生,笔者主要想和大家说说"羊水栓塞"。

  大家还记得2018年底刘强东妹妹因羊水栓塞去世的事情吧,羊水栓塞就是这么危急,它被称为剖宫产的鬼门关,以难以预测、起病急骤、病情凶险、病死率高为特点,一旦发生,就是和死神抢人,死亡率19%-86%。

  羊水栓塞在我国占孕产妇死亡的9.2%,美国1999年-2003年死亡率为21.6%,英国2005年-2009年死亡率为20%。

  什么是羊水栓塞?

  我国的定义:羊水栓塞是由于羊水进入母体血循环引起的肺动脉高压,低氧血症,循环衰竭,弥散性血管凝血(DIC)及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。强调的是发病原因和病理过程。

  实际上,羊水栓塞缺乏统一的诊断标准,国外文献强调的是临床表现。

  2016年,society for Maternal-FeTal Medicine(SMFM)发布了美国历史上第一个关于羊水栓塞的指南。

  美国AFE国家临床诊断标准:

  产妇出现急性低血压或心跳骤停

  产妇急性缺氧,表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止。

  产妇凝血机制障碍,实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解,或无法解释的严重出血。

  上述症状发生在子宫颈扩张,子宫肌收缩,分娩,剖宫产时或产后30分钟内。

  对上述症状缺乏其它有意义的解释。

  可以称为3D:低氧,低压,DIC。

  羊水栓塞是一个综合性诊断,主要基于临床表现,是临床诊断,而非病理学检验,不建议使用任何特殊实验室诊断技术确诊或排除羊水栓塞。

  我曾碰到过1例产后大出血,当时产妇也是二胎顺产,胎儿评分好。另一住院医师在产房监产,产后2小时共出血300ml,未发现产道裂伤。送回病房后,阴道一直流血,阵发性和持续性都有,并且为暗红色,血还不凝,已用了大剂量缩宫素,卡前列氨丁三醇均无效。我赶到时,出血已1000ml左右,当时不能排除羊水栓塞。

  冬天的深夜,寒冷刺骨,会诊的专家一时半会赶不过来。检查宫颈、会阴均无裂伤,速查凝血四项正常。家属在旁大喊大叫,“第一胎都没有问题,第二胎怎么就出血了,止不住血,要找你们算账”。

  我们要转移产妇到产房,家属不同意。

  昏暗的灯光下,我终于发现宫颈后穹窿裂伤5cm,快速缝合后,血随即而止。家属表示感谢。

  所以,如果是顺产的产后无法解释的产后出血,还应重点排除软产道有无裂伤。

  分娩过程中,不能用其它原因解释的凝血障碍或严重出血,产时、产后近期发生的不能用其它原因解释的临床表现,应考虑为羊水栓塞,所以是排除性的诊断。

  羊水栓塞发生后,难以诊断,要从临床表现和诱发因素来推断,治疗难度极大。有时即便切除了子宫,耗时,耗力,也仍然挽救不回生命,是临床上较易引发纠纷的病例。

  美国很多妇产科教材都无专题讲述羊水栓塞,医护人员碰到羊水栓塞时往往措手不及,在处理上国内外医生也各有千秋。

  羊水栓塞是真的塞住了吗?

  气栓、血栓、脂肪栓可以成段样塞子,塞于血管中,而羊水可以溶于水、血液中,所以,和前面的段样塞子确实不一样,是无法塞住血管的。

  研究表明,肺动脉高压也是一过性的。

  灵长类动物实验表明,输注自体和异体羊水均未引起任何异常的生理反应。更证实此点。

  所以,血中找到羊水有形物质,而无临床表现,仍然不能诊断羊水栓塞。

  羊水栓塞发生在什么情况下?

  70%的羊水栓塞,发生于产时。19%发生于剖宫产时,11%发生在阴道分娩后。

  产时,羊水进入母体很常见。

  正常母体循环和体循环内均可出现羊水成分和胎儿鳞状上皮,无异常临床表现的话,不属于羊水栓塞。

  羊水栓塞能预防吗?

  目前,许多国内外的产科专家认为,羊水栓塞无确切的高危因素。

  我们常认为的多次妊娠、高龄初产、胎儿窘迫胎盘早剥前置胎盘、子痫、剖宫产、助产等这些高危因素,对羊水栓塞的预测性很低,所以羊水栓塞难以预防。

  羊水栓塞还有治疗吗?

  羊水栓塞的治疗重点是支持和对症治疗。

  1.

  早期治疗中,充分面罩或气管插管给氧和通气,建力静脉通道,液体复苏,晶体为基础,常用林格液,监测血压、血氧饱和度、心电图、尿量,使用升压药和正性肌力药避免过度输液,引起心力衰竭。

  2.

  低血压:用去甲肾上腺素,或血管加压素维持血压。也可用米力农,兼具强心和扩张肺动脉的作用。

  当产妇产时,产后出现休克引起的心跳骤停时,不需要考虑病因,立即行高质量的心肺复苏,同时,予基本的心脏生命支持和高级心脏生命支持。心肺一旦复苏,要依赖适当的呼吸,循环等支持治疗,以维持生命体征和内环境的稳定。

  团队:予多学科的抢救处理。如麻醉科,新生儿科,产科,血库,重症医学科,心内科等。

  3.

  羊水栓塞表现为弥散性血管凝血症状的占83%。Chen证实羊水能诱导中性粒细胞和血小板的聚集,引起凝血功能障碍,所以,大部分会有凝血功能障碍,常在心肺功能异常后出现。早期予大量输成分血治疗,如输注红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等。宫缩乏力者,特别注意要补充纤维蛋白原。可以使用宫缩剂促子宫收缩,减少宫缩乏力引起的产后出血。但在心肺功能衰竭时,不能用宫缩剂,可用球囊或纱布填塞压迫子宫下段,以减少出血。

  如果羊水栓塞病情难以控制,特别是产后出血,危及产妇生命时,可切除子宫,但个人不建议预防性切除子宫。

  即针对临床上的3D:低氧,低压,DIC对应治疗。

  4.

  肝素治疗因争议大,可不用。地塞米松因起效慢,效果不明显,可用,也可不用。

  幸运的是,羊水栓塞发生率为1.9-7.7/10万,但是,不管产妇和医生,谁碰上,就是谁在鬼门关里走了一遭,真令人恐惧。

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