年轻女性得了子宫内膜样癌，如果是在中早期，在启动保留生育功能治疗前，应进行多学科全面评估（包括病理、临床、影像学及宫腔镜等）。只有经严格选择的无保留生育功能治疗禁忌证的患者，在充分告知其手术切除子宫为首选治疗方案以及保留生育功能治疗的风险后，方可启动保留生育功能治疗。
6月15日，复旦大学附属妇产科医院的陈晓军教授在红房子论坛暨复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛上，与大家分享《年轻子宫内膜癌保留生育功能 临床研究现状及展》主题演讲。以下内容根据陈晓军教授现场演讲整理。
治疗前，医生必须做好这些工作！
陈教授提醒，对有保留生育功能愿望的子宫内膜癌患者，开始治疗前应进行全面、充分的评估。其中在不切除全子宫的情况下，如何准确判断肌层浸润是评估的一大难点。
既往研究的数据显示，单纯利用影像学检查判断肌层是否有浸润存在较大的局限性，阴性预测值仅有47%，对于<3mm肌层浸润的预测准确更低。
影像宫腔镜+病理的联合应用，能够提高单纯影响资料预测的准确度。首先，通过影像学九宫格对于宫腔内病变进行精准定位，然后，在影像学指导下运用宫腔镜进行精准的一步电切和病理化验，这样能够减少内膜损伤、完整切除病灶、更有效的进行病理诊断。
在陈教授领衔的红房子团队经验中，他们发现，运用“九宫格”定位及测量和“一步电切法”，病理提示存在肌层浸润的，在全子宫或广泛全子宫切除术后的最终病理肌层浸润病理符合率达到100%（5/5）；病理提示无浅肌层浸润的，治疗12月完全缓解率达100%（9/9）。
“虽然研究对象数量有限，但这给予了我们未来探索的信心。”陈教授说，并总结道，目前保留生育功能治疗的适应症，需同时满足以下几个方面：
（1）诊刮后病理诊断为子宫内膜非典型增生，或子宫内膜样癌Ia期、G1，并经病理专家会诊核实；
（2）有强烈保留生育功能的要求；
（3）年龄为40岁及以下，最大不超过45岁；
（4）子宫内膜样癌病灶局限于子宫，影像学检查（最好为MRI检查）无肌层浸润、附件累及或远处转移证据；
（5）无药物治疗或妊娠禁忌证；
（6）有良好的依从性、随访条件，能再次行子宫内膜病理检查。
陈教授提到，随着临床实践的探索，他们也思考了许多新的科学问题，包括：
G2级内膜癌是否可以进行保育治疗？
浅肌层浸润患者是否可以进行保育治疗？
以及合并卵巢肿瘤患者是否可以进行保育治疗？
通过文献检索，发现子宫内膜样腺癌G2级（局限于内膜层）的完全缓解率与内膜样腺癌G1接近，CR最高可达到76.5%；但G2会显著影响完全缓解后的妊娠率，研究发现G1级完全缓解后妊娠率可达90.5%（19/22），但G2仅有9.5%(2/22)；同时，G2-3进行保育治疗即保留子宫后，死亡率显著升高，预后差。
既往报道也发现浅表肌层浸润完全缓解率尚可，最高可达73.9%（17/23）；但肌层浸润患者保育治疗后复发率显著增加。对于子宫内膜癌合并卵巢肿瘤的患者，研究发现，内膜癌合并卵巢肿瘤预后较好，5-10年生存率为75%-92.9%；国外及红房子医院也有过，内膜癌合并卵巢肿瘤保育治疗后成功妊娠的案例。
综上，虽然G2-3局限于内膜层、肌层浸润、合并卵巢肿瘤，完全缓解率尚可，但因其妊娠率低、复发率高、死亡率高及临床实践有限等局限性，暂不作为保育治疗适应症。
如何做保育治疗？陈教授分享红房子经验了
陈教授与大家分享了子宫内膜癌及非典型个体化治疗策略的红房子经验：
（一）经典治疗方案
答案为大剂量高效孕激素连续使用。包括醋酸甲地孕酮（MA）、醋酸甲羟孕酮（MPA）。与MPA相比，MA治疗后患者更容易出现体重增加的副作用。
（二）LNG-IUS
英国皇家妇产科医师学院（RCOG）和英国妇科内镜学会（BSGE）推荐LNG-IUS为子宫内膜非典型增生的首选治疗方案。研究显示，LNG-IUS治疗内膜不典型增生的完全缓解率为90%，但治疗内膜样癌的完全缓解率较低，仅为50%左右。考虑其主要在局部释放高效孕激素，不需每天口服，全身不良反应的发生率较低。血栓高危人群、乳腺癌高危人群可谨慎使用该方案，但其对内膜癌的治疗效果低于大剂量孕激素口服。
同时，子宫大小显著影响LNG-IUS，因为宫腔较大时，可能使得部分子宫内膜无法获得足够的药物从而导致治疗失败，有研究结果提示对IUD无反应的患者中位子宫直径为1.3cm
（三）宫腔镜
宫腔镜一般与其他治疗方式联合使用，一方面能够进行可视下进行病灶确认，进行全面病灶清除，另一方面能够最大限度保护内膜。多项研究提示，宫腔镜联合其他治疗方案（如MA/MPA、LNG-IUS）能够达到较高的完全缓解率。
在进行宫腔镜操作时，医生应当对患者的病变部位和背景内膜进行评估，并进行全面细致的记录。在影像学指导下，我们可以通过宫腔镜全面评估并制定患者的个体化治疗策略。
（四）二甲双胍
二甲双胍作为辅助治疗药物，可以在部分患者中提高孕激素疗效，主要适用于合并胰岛素抵抗、单纯孕激素治疗不敏感的患者，它最常见的不良反应是胃肠道症状。
（五）GnRH-a
有研究报道，采用GnRH-a（3.75mg/月，共6个月）联合LNG-IUS（共1年），治疗第6个月和第12个月时子宫内膜非典型增生的完全缓解率分别为90%（18/20）和95%（19/20），早期子宫内膜样癌的完全缓解率均为8/14。
（六）其他治疗方法：
口服避孕药、芳香化酶抑制剂使用时需严格选择病例。
在各种治疗方法的荟萃分析中，宫腔镜+孕激素的完全缓解率最高，复发率最低。孕激素与IUD相比，孕激素完全缓解率更高、复发率相似。LNG-IUS+孕激素较孕激素单用似乎疗效更好。如为复发后治疗，孕激素的治疗效果较好。
这些因素影响疗效！
研究显示，病灶基底部直径>2cm是影响疗效的独立预后因素；BMI也是影响疗效的独立预后因素，而且治疗后BMI≥25kg/m2，是高复发率的危险因素；胰岛素抵抗也会影响保育治疗的疗效。
由于此类患者因各种因素（如子宫内膜损伤、卵巢功能不良等）自然妊娠率较低，建议积极进行辅助生殖治疗。一般不推荐CC+HMG作为一线促排卵方案，因为其促排卵效率较低。有研究促排卵同时使用芳香化酶抑制剂可抑制内膜癌移植瘤增殖。
保育治疗患者的妊娠结局受到子宫内膜厚度、治疗时长、复发等因素的影响。
一定要提高预防意识！
预防子宫内膜样癌，特别是部分高危患者应特别提高预防意识。慢性无排卵情况下必须进行预防性治疗，可以使用雌孕激素周期性口服避孕药，使用LNG-IUS；以及其他替代性治疗：如MPA、醋酸炔诺酮、微粒化黄体酮等；乳腺癌高危患者，应加用地屈孕酮保护内膜；肥胖患者应保证运动量，适度减重。
治疗达完全缓解后，应尽早妊娠
有生育要求的子宫内膜非典型增生和早期内膜样癌患者，治疗达完全缓解后，应尽早妊娠。不同干预措施对于复发有着显著不同的作用，其中孕激素能够有效保护预防复发。如未采用有效预防措施，复发率较高。美国国立综合癌症网络（NCCN）2019年临床实践指南建议，有生育需求的妇女在完成妊娠后尽快手术切除子宫。
子宫内膜非典型增生或早期子宫内膜样癌患者完成生育后，可选择手术切除子宫。对于有强烈保留子宫要求、依从性良好、有条件接受预防措施且能够进行长期有效随访的患者，可在充分告知的前提下采取长期的有效预防措施，如LNG-IUS、周期性口服避孕药、孕激素后半周期治疗等，并进行严密随访。
本文首发：医学界妇产科频道
报道专家： 陈晓军教授 复旦大学附属妇产科医院
本文作者：红房子论坛"医学界妇产科频道"报道组-11
本文图片：来自讲者 PPT
责任编辑：郭玥
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陈晓军
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