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“子宫内膜异位症”怎么治?协和医院冷金花教授来教你

2019-06-22 23:57:58医学界
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核心提示:  听北京协和医院冷金花教授谈子宫内膜异位症应对策略!


  子宫内膜异位症是育龄期女性常见病,近年来随着剖宫产以及宫、腹腔镜操作的增加,内异症的发病率呈明显上升趋势,育龄期妇女发病率高达10%-15%。疼痛、包块和不孕症是内异症(DIE)的三大主要症状,许多女性遭受着子宫内膜异位症的长期折磨,苦不堪言。

  面对逐渐升高的内异症发病率,临床医生如何采取适当的手术治疗呢?本期“红房子”论坛冷金花教授为我们带来了《子宫内膜异位症手术相关问题》的报告,详细讲解了关于内异症手术的新见解。

  1

  理性看待手术治疗,尊重个体化差异!

  冷教授认为,对于当前内异症(DIE)的治疗,手术治疗是重要的治疗手段。在明确诊断的前提下,切除病灶,恢复正常的解剖结构,缓解各种恼人的症状,让女性不再因为不孕而困扰是我们治疗内异症的主要目的。

  但是当前手术治疗仍然存在一定的局限性,例如难以切净病灶,术后复发率高,手术存在一定的风险,术者如何选择合理的设备器械等等。

  所以对于内异症的手术治疗,我们要首先要转变手术观念。

  首先对于手术治疗,我们需要更加理性地看待。因为内异症是个慢性疾病,我们不能完全期待于手术,因此在掌握好手术指征的前提下,提高自身的手术技术,慎重选择手术前后药物的治疗,做好手术并发症的预防就变得非常重要。

  内异症是伴随女性整个育龄期的疾病,对于不同年龄阶段的女性的治疗我们能不能一概而论呢?

  答案肯定是不能,所以就要求我们对于手术方法的选择应该更加强调个体化、分阶段、分层次治疗,实现治疗风险的最小化和患者获益的最大化。

  另外,虽然内异症是妇科疾病,但随着我们对内异症认识的逐渐深入,也意识到它的多样性、复杂性、难治性,因此也不可避免会涉及到其他学科,例如泌尿科、普外科等等,所以我们也应更加重视多学科的交流合作。

  2

  掌握子宫内膜异位症的手术治疗指征!

  是不是所有的内异症患者都需要手术呢?

  答案是否定的。

  对于以疼痛症状、消化道症状为主的内异症,我们还是首选药物治疗,如果药物治疗无效,再选择手术治疗。

  对于不孕、复发性卵巢内膜异位囊肿的患者,要最大程度的保护患者的生育力,但如果保守处理无效或者囊肿性质可疑也可以选择手术治疗。对于卵巢内膜异位囊肿≧4cm初始患者,仍然建议以手术治疗为主。

  对于子宫内膜异位症的诊断和评估,首先妇科检查很重要!

  查体诊断子宫内膜异位症的准确性可高达90%以上。在检查的过程中要求临床医生仔细检查子宫、附件情况,因为绝大部分内异症位于后盆腔,所以三合诊可触及。如果子宫活动度差、位置高、宫骶韧带变粗、缩短合并触痛结节,或者在直肠窝深部、阴道直肠隔、阴道穹隆有触痛结节基本就可诊断为子宫内膜异位症。

  3

  子宫内膜异位症的术前预处理

  近年来,随着腹腔镜手术及外科手术的进展,内异症的手术治疗水平有了很大的提高。

  怎样把手术做到治疗风险的最小化和患者获益的最大化?

  可以采用合理有效的术前预处理。

  对于深部内异症或者复发性内异症以及合并子宫肌瘤或者腺肌症、子宫体积增大或者贫血的患者也可酌情考虑术前预处理。

  目前主要的术前预处理方法是用GnRH-a皮下注射3个月。目的是减轻盆腔出血和术中出血;对于合并腺肌症的患者,我们操作起来不是很方便,术前预处理还能够减少子宫体积,有利于手术的操作;其次还可以改善贫血,减少术后病率。

  对于合并不孕的子宫内膜异位囊肿患者,我们应该意识到,每一次手术都有可能会导致卵巢功能下降,所以首先要评估生育力,尤其对于双侧囊肿,特别是多房囊肿,年龄大于35岁的患者来说,卵巢功能的下降会更加明显,所以要更加注重术后长期管理,指导生育。

  4

  卵巢子宫内膜异位囊肿新策略

  首先就是避免不必要的手术。因为反复多次的手术会严重影响患者的卵巢储备功能,对于年轻的女性来说,我们不提倡反复手术。这时候严格掌握手术指征就变得很重要。

  手术时机的选择永远比时间更重要。如果患者年龄较小,囊肿在进行合理评估之后,没有恶变的可能,即使有手术指征,我们也要延迟进行手术的时间,最大程度保护患者的生育力。可以选择先用药控制,在生育之后再选择手术治疗。

  5

  子宫内膜异位症的术后长期管理

  因为子宫内膜异位症不可治愈,所以复发仍然是最困扰患者的术后问题,但是我们可以通过多种手段,控制减少它的复发。

  在认识到内异症是一种“慢性病”、“可管理疾病”之后,长期管理、综合治疗就成为我们治疗内异症的新策略。

  首先合理的术后药物管理可以减少复发,对于有生育要求的女性,术后要适时采取助孕,或者让患者试孕,要给病人一个正确的认知界面。

  由于内异症患者长期受有疼痛、不孕等症状的折磨,心理负担很重,尤其对于青春期少女来说,疾病会成为一辈子的阴影,所以我们需要采用综合治疗,医生要给予患者一定的心理辅导和生育指导,以提高患者的生命质量,解决不同年龄阶段最主要的临床问题为终极目标。

  关于药物的长期治疗,主要包括以下几类:非甾体抗炎药(NSAIDS)、口服避孕药、RnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统、地诺孕素等,对于药物的选择,

  冷教授提到,临床医生要熟悉各类药物的药理作用及副作用,不要把眼光局限于单一的药物长期治疗,要根据不同药物的作用特点,合理的选用这些药物。

  但长期治疗不等于药物治疗,也不是简单的把用药时间延长,而是有计划、有评价、有目标的综合治疗策略。只有把长期管理贯穿于患者的整个青春期、生育期和围绝经期,注重患者的生活质量和生育力的保护,才能保证子宫内膜异位症的治疗效果达到最好。


  本文首发:医学界妇产科频道

  报道专家:冷金花教授 北京协和医院

  本文作者:红房子论坛"医学界妇产科频道"报道组-董文杰

  本文图片:来自讲者 PPT

  责任编辑:郭玥

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