剖宫产手术与子宫内膜异位症的关系不一般

　　概述

　　子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是育龄妇女最常见的疾病之一，严重影响育龄女性的生活质量。切口瘢痕子宫内膜异位症（scar endometriosis）往往继发于外科手术，是由于手术操作将子宫内膜带至切口直接种植所致，属医源性种植［2］。常见的导致瘢痕部位内异症的妇产科手术操作包括剖宫产、全子宫切除术、卵巢囊肿剔除术等，甚至会阴侧切部位及腹腔镜穿刺孔部位［3-5］。而剖宫产手术是导致手术切口部位子宫内膜异位症（cesarean section scar endometriosis，CSE）的最主要原因。国内学者吴珍珍等［6］研究结果表明，腹壁子宫内膜异位症患者中有63.04%为剖宫产手术病例，而国外一项随访长达25年的回顾性研究则显示此比例为63.8%［7］。

　　由于CSE发病率较低，大多数文献为小样本回顾性研究，各中心报道发病率差异性较大。此前报道剖宫产切口子宫内膜异位症的发生率为0.2%～0.45%，而一项来自瑞典的大样本前瞻性研究纳入剖宫产患者共709 090例［8］，随访18年后发现受试者子宫内膜异位症总体发病率为0.6%（HR 1.8，95%CI 1.7～1.9），而剖宫产切口部位子宫内膜异位症的发病率则为0.1%。CSE通常在剖宫产术后1～5年出现，平均发病时间约为30个月，但亦有甚者在剖宫产术后20余年才发病［9-10］。而国内学者研究数据提示CSE发病平均时间为3.95年（95%CI 2.43～6.43年）［7］。

　　CSE发病机制

　　子宫内膜异位症的发病原因目前仍不清楚，现今较为普遍的子宫内膜异位症发病机制有子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、免疫学说、遗传因素等。对于CSE而言，多数研究者认为医源性的具有活性的子宫内膜种植在手术瘢痕部位是其直接原因。剖宫产手术过程中，笔者认为导致内膜种植的原因有如下几方面：（1）未充分保护好剖宫产切口，脱落的子宫内膜碎片随手术操作残留在手术切口。（2）术者未待胎盘自然剥离便手工剥离胎盘，导致大量内膜碎片脱落。（3）清理宫腔动作粗暴，同一纱布反复使用。（4）缝合子宫时缝线穿透内膜全层或缝合子宫缝线用于缝合腹壁切口。以上原因使这些具有活性的内膜上皮及间质于切口部位黏附、定植，且新鲜的腹壁切口创面有利于内膜细胞成功种植，在体内激素的刺激下，形成内膜异位结节。早在1956年，美国学者Ridley等［11］在受试志愿者的腹壁上种植正常月经血中的子宫内膜，观察90～180d后发现腹壁种植部位有子宫内膜异位症病灶的形成，此实验结果充分地支持了Sampson的种植学说。

　　然而，种植学说并不能解释CSE病灶可以出现在远离剖宫产手术瘢痕部位的情况［12］，淋巴及静脉播散学说可以补充解释这一点。目前，许多研究认为，良性的子宫内膜细胞具有恶性肿瘤细胞一样的生物学特性，它可以侵入子宫肌层或肌束间的淋巴管及微血管，随后向邻近器官、盆腔淋巴结转移及远处转移。另外，郎景和院士提出的“在位内膜决定论”认为子宫内膜异位症的发生与否取决于患者在位内膜的特性。此理论可以解释剖宫产手术切口被子宫内膜碎片污染在实际操作中较为常见而CSE发病率却并不高。以上理论均不能完全解释CSE的发病机制，笔者认为CSE是多种发病机制的综合结果。

　　CSE的诊断

　　3.1   症状与体征    剖宫产切口部位子宫内膜异位症常具有典型临床表现，剖宫产术后切口瘢痕处疼痛，疼痛与月经周期相关，经后疼痛可缓解，严重时可表现为持续性疼痛；触诊可扪及触痛结节，随发病时间延长结节可逐渐增大，且往往月经期结节增大，经后可稍缩小。个别案例内异症病灶穿透皮肤出现破溃，可表现为周期性的病灶出血。多数患者可根据上述症状与体征确诊CSE，临床上仍需与腹部切口疝、缝线肉芽肿、皮下脂肪瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、神经纤维瘤甚至转移癌相鉴别。

　　3.2   影像学检查    CSE的影像学检查包括超声及MRI。超声诊断常作为CSE首选检查手段，其超声特征表现为剖宫产瘢痕处皮下形态不规则低回声肿物，边缘呈毛刺状，周围可见不完整强回声环，常伴有腹直肌筋膜受累，内部多见小的液性暗区；彩色多普勒显示肿物内部点状或条状血流信号。上述特征是由于内异症病灶在体内激素调控下周期性出血，刺激结节周围组织并产生炎性反应，反复炎症导致结节周围不规则增生，所以，超声表现为毛刺征及强回声环。特征性超声表现结合典型临床症状，较易做出剖宫产切口部位子宫内膜异位症的诊断。然而，超声对判断病灶浸润深度有一定的局限性。对于直径超过4cm的CSE病灶笔者建议术前运用MRI进行充分评估［13］，明确浸润深度及范围，避免术中损伤盆腔器官，判断病灶切除后腹壁缺损是否需要补片或皮瓣治疗。

　　3.3   细针穿刺细胞学检查    细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytopathology，FNAC）可辅助术前诊断。Medeiros等［14］研究指出，应用FNAC术前诊断腹壁内异症是安全、有效的，对于性质不明的腹壁包块有鉴别作用，并能排除恶性病变。但也有学者认为，病史结合影像学CSE诊断率高，穿刺细胞病理检查并不必要，甚至有学者认为可能增加复发风险。笔者认为，如CSE存在诊断困难或者不排除CSE恶变时，推荐行FNAC检查，以明确诊断。

　　CSE的治疗

　　剖宫产切口部位子宫内膜异位症一旦确诊应行手术治疗，药物治疗尚无明确的循证医学证据支持，其他治疗手段仍待更多的前瞻性研究证实其有效性及安全性。

　　4.1   手术治疗    手术治疗是剖宫产切口部位子宫内膜异位症首选治疗方法，随着病程延长，CSE病灶逐渐增大并向周围组织侵犯，手术难度随之增大，因此，明确诊断CSE后应尽快手术。手术时机建议选择在月经期或月经刚结束时，此时病灶较经前增大，容易触摸，边界更清晰，更容易彻底切除病灶。术前应该根据病灶大小及影像学检查评估腹壁筋膜受累深度，判断病灶切除后筋膜缺损情况，做好补片或皮瓣移植的相关准备。CSE病灶常累及腹直肌及其筋膜，甚至累及壁层腹膜，与周围组织形成致密粘连，边界不清，大多数学者认为，手术切缘距离病灶至少1cm为安全边界［15］。

　　对于较小（直径小于5cm）、表浅的CSE病灶，可直接沿着包块上方皮肤切开，仔细探查包块，避免切开病灶导致新的病灶种植，距离包块边界外1cm完整切除病灶；对于病灶较大（直径大于5cm）、位置深达腹直肌筋膜者，推荐按原剖宫产瘢痕切开皮肤，扩大腹壁切口，充分暴露病灶完整切除，注意细致缝合脂肪层，避免死腔残留，必要时留置引流管或引流条；筋膜缺损较大（超过5cm2 ）或筋膜缝合张力较大时，予补片修补筋膜缺损［16］。

　　4.2   药物治疗    尽管近年来子宫内膜异位症的药物治疗取得很大进展，但CSE的药物治疗总体效果不佳，存在较多争议，治疗方案及药物选择等相关文献报道不多。药物治疗如孕激素、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等可以在一定程度上缓解患者症状，但停药后基本再次复发。笔者认为，对于病灶较大、手术困难的患者可术前给予3～6周期GnRH-a缩小病灶后手术。但如何个体化、合理用药仍待进一步研究。CSE术后复发率低，术后不推荐药物治疗。

　　4.3   其他治疗    近年来有研究应用高强度聚焦超声（HIFU）作为一种新的治疗手段应用于剖宫产切口部位子宫内膜异位症中，初步研究显示了其良好的安全性及有效性［17］。Bozkurt等［18］在超声引导下行腹壁内异症无水乙醇注射术亦取得显著效果。但以上方法病例数量有限，安全性、远期疗效仍需进一步探索。

　　CSE的预防

　　剖宫产切口部位子宫内膜异位症的诊断和治疗并不困难，但发病机制不明，临床上要做好预防措施，包括：（1）做好孕期教育，严格掌握剖宫产指征，提高妇产科医师助产技术，降低剖宫产率，从源头上减少其发生。（2）剖宫产手术过程中注意操作细节，进入腹腔后切开子宫前，予干净纱布保护腹壁切口。（3）尽量减少宫腔操作，清理宫腔的纱布避免触碰手术切口，用后即弃不再术中继续使用。（4）缝合子宫的缝线不得用于缝合腹壁切口。（5）关腹时不建议腹膜及筋膜一起缝合，注意解剖层次，注意不要把腹膜带入筋膜层。（6）筋膜层缝合完成后予生理盐水仔细冲洗手术切口，避免子宫内膜种植。（7）积极提倡母乳喂养，推迟月经复潮可能对减少CSE发病有益。

　　近20年来我国剖宫产率呈上升趋势，加之随着二孩政策开放，高龄产妇增多，预期剖宫产率会进一步上升，CSE将在临床上更为常见，值得引起广大妇产科医生的重视。

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