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妊娠遇上甲状腺功能异常,这样处理就对了!

2019-02-02 10:21:09医脉通
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核心提示: 备孕及怀孕期间遇到甲状腺功能异常该怎么办,看完这篇你就懂了!


  备孕及怀孕期间遇到甲状腺功能异常该怎么办,看完这篇你就懂了!


  文 | 陈泉峰

  来源 | 驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师

  女性十月怀胎,本是等待幸福来敲门的过程,但却遭遇了甲状腺功能异常,对于准妈妈来说,可谓是幸福之旅路上的惊险之旅,因为妊娠期遭遇到甲状腺功能异常时,对于母体的健康和胎儿的生长发育都会产生不良影响,那么作为临床医生,我们该如何正确处理这些问题呢?首先来看妊娠期甲状腺疾病的临床表现。

  妊娠期间甲亢的临床表现

  妊娠期间可能发生的甲状腺功能异常根据甲状腺功能检查指标可分为两大类,即甲状腺功能亢进(甲亢)和甲状腺功能减退甲减),其中,妊娠期一过性甲亢综合征及妊娠合并甲亢的临床表现特点分别如下:

  妊娠期一过性甲亢综合征属于生理变化,多在妊娠早期发生,症状一般不太严重,对孕妇、胎儿无太大影响,大多都能自行缓解,治疗上以支持对症处理为主,不需要应用抗甲状腺药物。

  但妊娠期甲亢若不处理,会对孕妇、胎儿造成严重不良影响,比如流产早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常、新生儿甲状腺功能亢进症等等,需要积极治疗。

  目前,抗甲状腺药物主要有两种:甲巯咪唑(MMI)、丙硫氧嘧啶(PTU)。抗甲状腺药物很多药物都可能影响胎儿,甲巯咪唑可能会导致胎儿皮肤发育不全及“甲巯咪唑致胚胎病”(包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形)等先天性畸形,而丙基硫氧嘧啶则可能导致严重肝损伤,重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡,相比MMI,PTU的半衰期短、胎盘通过率低,对胎儿影响小,是治疗妊娠期甲亢的首选药物。甲亢的用药共识如下:

  建议:每4周检查一次肝功能,视病情每2~6周复查FT4、促甲状腺激素(TSH)。值得注意的是由于用药后FT4改善快、TSH改善慢,因此不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标,但如果TSH已恢复正常,则提示药物应该减量或停药。

  另外,复查TRAb,如果由阳性转阴性,意味着可以中止药物治疗;如果一直保持高水平,从妊娠中期开始就必须密切观察胎儿情况,比如通过超声检查,监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿,并且要在出生后进行新生儿甲亢筛查。

  妊娠期间甲减的临床表现

  妊娠合并甲状腺功能减退包括临床甲减和亚临床甲减(SCH)。由于孕期对甲状腺激素的需要会更多,此时“甲减”的诊断标准会有明显不同,其诊断标准是:

  血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限(97.5th),血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)为妊娠期甲减;

  血清TSH>妊娠期特异参考值的上限(97.5th),血清FT4在参考值范围之内(2.5th-97.5th)为妊娠期亚临床甲减;

  如果不能得到TSH和FT4的妊娠特异参考范围,那么妊娠早期TSH上限的切入点值可以通过非妊娠人群TSH参考范围上限下降20%得到数值或直接把4.0 mIU/L 做为妊娠早期 TSH 上限切点值。

  妊娠合并临床甲减

  临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现,实验室检查血清TSH增高, FT4和TT4减低。注意排除孤立的低甲状腺素(T4)血症,即妊娠期间TSH正常,仅T4或FT4降低。

  对于TSH一致的观点是推荐将不同妊娠期的 TSH 参考值上限界定为:早期 2.5mU/L,中期 3.0 mU/L,晚期 3.5 mU/L,超过可以诊断为甲减。

  妊娠合并临床甲减的患者可导致很多不良妊娠事件的发生,包括流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、新生儿低体重、死胎和胎儿智力心理发育损伤等等,故需要早诊断、早治疗,及时足量补充外源性甲状腺素,以纠正母体甲状腺激素水平的不足,积极进行宫内治疗,以保证早、中期母体对胎儿甲状腺激素的供应。

  妊娠合并临床甲减的用药共识如下:

  1.妊娠期临床甲减的治疗目标是:孕早期0.1-2.5mlU/L;孕中期0.2-3.0mlU/L;孕晚期0.3-3.0mlU/L。产后 L-T4 剂量应调整至妊娠前水平。

  2.妊娠期临床甲减首选L-T4治疗,完全替代剂量可达到20.-2.4μg/kg/d,L-T4起始剂量50~100μg/d,根据患者的耐受程度和上述TSH目标及时增加剂量,尽快让甲状腺激素水平恢复到正常范围之内;

  3.一旦确定为临床甲减,备孕妇女应立即开始治疗,通过治疗将血清TSH控制到<2.5mIU/L水平以后再怀孕,尽早达到治疗目标,理想的目标是让TSH处于1.2~1.5mIU/L之间;

  4.确诊正在治疗的临床甲减患者一旦怀孕,要把药物剂量在原来基础上增加25%-30%,最简单的办法就是每周额外多服两天的剂量(增幅29%),之后还要根据目标值进行调整。

  妊娠合并亚临床甲减

  SCH没有明显的临床症状,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4正常。事实上SCH在国内没有统一诊断指标,TSH的参考标准可以参照临床甲减的标准。指南建议,为避免不良妊娠结局的出现,对于SCH伴TPOAb阳性的孕妇应接受L-T4治疗。

  SCH的治疗方法、治疗目标与妊娠合并临床甲减相同,可根据TSH升高程度,给予不同剂量L-T4治疗。当TSH>2.5mIU/L、TSH>8mIU/L和TSH>10mIU/L 时,L-T4的推荐剂量分别为50μg/d、75μg/d和100μg/d。

  但对于SCH伴TPOAb阴性的孕妇由于循证医学的证据不足,通过甲状腺素治疗受益不明显,既不予反对,也不予推荐L-T4治疗。对于这些人群,TSH的值应该4-6 周检测一次,如果TSH开始上升,还是应该开始补充治疗。

  建议:妊娠合并临床甲减和亚临床甲减的监测频度相同,可以根据检测结果确定监测频度,一般为2-4周复查一次。

  患者怀孕后,在妊娠20周之前应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能,根据控制目标,调整L-T4剂量,直到 TSH 恢复正常。孕后期可适当减少监测次数,可在妊娠26-32周应当再检测一次血清甲状腺功能指标。分娩后 4-6 周也要监测一次。

  孕妇为何容易出现甲状腺异常?

  妊娠过程中,孕妇的甲状腺会发生一系列生理适应性变化,其中就包括甲状腺功能的改变及体积的改变。

  怀孕时绒毛膜促性腺激素(HCG)的分泌会有明显的增加,而HCG与TSH结构类似,因此HCG可以模拟TSH发挥作用,导致甲状腺激素水平增加。甲状腺激素可以反过来调节TSH,因此甲状腺激素水平增加后导致了TSH下降。

  所以孕妇做甲状腺功能检查后往往会发现TSH接近正常值下限,甚至低于正常范围,而甲状腺激素在正常范围内,或轻度增高。这种情况在妊娠前三个月最为明显,因为此时HCG分泌明显增高。

  一方面,妊娠期胎盘可分泌大量雌激素,高雌激素状态下蛋白合成能力增强,甲状腺激素结合球蛋白的合成也明显增加,血液中结合于这种球蛋白的甲状腺激素继而增多,且妊娠期碘需求量增加,但由于母体血容量增加及肾脏对碘的清除率增加,及一部分碘和碘化甲腺原氨酸从母体转运至胎儿体内,导致母体血清无机碘浓度下降而出现碘饥饿,缺碘造成妊娠期甲状腺代偿性体积增大,血运增加,从而T4和三碘甲状腺原氨酸(T3)合成增加。

  所以监测甲状腺激素时可以发现血清FT4和TT4升高,TSH接近或低于正常值下限这种现象也就是上文所说的妊娠甲亢综合征,也称为一过性甲亢。一般来说妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升;妊娠期FT4高峰出现在8~12周,较基值增加10%~15%,然后下降,20周回到非妊娠水平。


  参考资料

  [1] 陈灏珠,主编. 实用内科学. 第 11 版. 北京: 人民卫生出版社,2001.1163-1168

  [2] 蒋优君,梁黎.妊娠期甲状腺疾病对新生儿的影响 [J]. 中国实用儿科杂志,2011,26(9):656-659.

  [3]王国成,麻伟博,孙红敏,冯国双.妊娠期甲状腺疾病及其相关诊断指标的参考值范围研究现状[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2017,13(05):503-510.

  [4]从相国,曹梦蝶,陈蕾. 妊娠期甲状腺功能亢进症与减退症[J]. 实用医学杂志,2014,(16):2525-2527.

  [5].妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.中华医学会内分泌学会/中华医学会围产医学会.[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(5):354-371.

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