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一文读懂阴道顶端重建指征及注意事项,速速收藏!

2018-12-27 00:41:52医学界
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核心提示:  听大咖讲阴道顶端重建那些知识!


  整理|Owen Wang

  来源|医学界妇产科频道


  盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)是由于盆底支持结构的缺陷、损伤或功能障碍所引发的盆腔器官脱出于阴道内或阴道外。

  盆底器官脱垂影响着全世界数百万妇女,大约有50%妇女患有盆底器官脱垂1,有研究报道年龄<60岁的成年女性中,需住院治疗的POP的发病率达2/1000;女性一生经历盆底修复手术的概率到80岁时约为20%2。

  目前的研究及循证医学结果认为在整个盆腔器官脱垂当中,阴道顶端的脱垂是盆腔器官脱垂的关键点,如果能做到阴道顶端的悬吊,整个手术就成功了一半。

  2018年11月24日,欧洲妇科内镜学会ESGE亚太区域会议在上海顺利召开。来自北京协和医院朱兰教授带来了《自裁剪经阴道植入网片术治疗重度POP及临床结局》的精彩演讲,并于会后接受了《医学界》专访,以下是小编整理的重要内容,分享给大家。

  1

  什么是阴道顶端?

  阴道顶端在阴道的最高点,位于坐骨棘上方1.6±0.5 cm3,为什么阴道穹隆能维持到1.6 cm水平呢?主韧带和骶韧带起关键作用,构成的宫颈周围环维持了阴道顶端的位置,支持子宫和阴道上段,主-骶韧带复合体在1994年DeLancey提出的盆底支持结构称为水平1上层支持结构4。当顶端支持结构薄弱时,有子宫时出现子宫脱垂,无子宫时出现阴道顶端的穹隆脱垂。

  引起盆底功能紊乱的结缔组织有:?①外尿道韧带(EUL);②耻骨尿道韧带 (PUL);③尿道下韧带(吊床);④盆腔筋膜腱弓 (ATFP);⑤耻骨宫颈筋膜(PF);⑥弹性关键区 (ZCE) ; ⑦子宫骶骨韧带(USL) ;⑧直肠阴道筋膜 (RVF) ;⑨会阴体 (PB)


  2

  如何进行阴道顶端建设?

  阴道顶端建设包括封闭性和重建性,当年纪大无性生活要求或有合并症、手术风险大,可行阴道封闭术或半封闭术,将阴道管腔部分或全部关闭从而使脱垂的器官回放至阴道内,具有创伤小、手术时间短、恢复时间快、成功率高等优点。当保留阴道功能,需要恢复阴道的解剖位置,进行重建手术,包括:阴道/子宫骶前固定术、阴道/子宫骶棘韧带缝合固定术、高位骶韧带悬吊术、阴道植入骶棘韧带吊带术。


  3

  哪些患者需要进行水平1缺陷预防性手术?

  当切除子宫时,顶端位于处女膜水平,必须进行顶端悬吊,包括两种术式:骶韧带悬吊和骶棘韧带悬吊。

  01

  骶韧带悬吊术

  1957年McCall经阴道在中线折叠缝合两侧宫骶韧带及其间的腹膜,关闭子宫直肠窝。1961年Mayo进行改良的McCall手术,在子宫切除后,高位(坐骨棘水平)夹住宫骶韧带,用不可吸收缝线2-3针连续缝合一侧打结缩短,将阴道顶端悬吊于骶韧带上,故又称为阴道骶韧带悬吊。子宫骶韧带悬吊术由McCall术式演变而来,改进了宫骶韧带的缝合部位、方式,不再同时缝合腹膜及关闭直肠陷窝,实际利用阴道的前后壁筋膜进行自体组织重建,解剖学成功率达98%,术后5年94%的患者对性生活质量满意,脱垂复发且需再次手术约16%。

  02

  骶棘韧带固定术(SSLF)

  1967年Richter在前人“骶结节韧带固定术”的基础上提出将阴道顶端固定在更容易触及的骶棘韧带上,纵行切开阴道后壁黏膜(作右侧则偏右侧切开)3-4 cm,分离阴道壁和直肠间隙,食指钝性分离阴道直肠侧间隙达坐骨棘,向内下滑动即可达骶棘韧带。

  置入阴道前后壁拉钩,暴露骶棘韧带,用北京协和医院自行改制的骶棘韧带缝合器,用不可吸收线缝合右侧骶棘韧带距坐骨棘1.5 cm处2针,同时缝合右侧骶主韧带上,一般缝合一侧即可(因右侧便于操作,多行右侧缝合)5,客观满意率:88.1%-89.7%,主观满意率:87%-93%。

  常见并发症:手术侧会阴或臀部的疼痛、麻木(10%-15%);直肠损伤(2.5%);出血及血肿(0.4%);继发性膀胱膨出(13%);性交困难(9%);其他,神经损伤、便、尿失禁等。

  03

  坐骨棘筋膜固定术(ISFF)

  将坐骨棘韧带作为阴道穹窿悬吊的附着点,利用自身组织进行重建,其手术效果肯定,容易操作,出血少、并发症少、费用低、术后恢复快,且不需要在患者体内置入不可吸收网片等诸多优点6,但阴道稍短于SSLF,右腿疼几率6%(多一过性),可作为骶棘韧带固定术的补充术式,或无特殊骶棘韧带缝合针或无法深操作时应用。

  4

  自体组织修补

  自体组织修补成功应注意关键3T原则:组织(Tissue),年龄、绝经后的状态、结缔组织病、长期使用激素、糖尿病、吸烟;外伤(Trauma),避免术后慢性腹压增加,肥胖慢性便秘、提取重物、慢性咳嗽或肺部疾病;技术(Technique),术者的技术是自体组织修补成功以及持久的决定性因素。

  阴道顶端脱垂是子宫切除术的远期并发症,当子宫切除后,顶端在处女膜或患者有盆腔器官脱垂倾向及家族中有盆腔脏器脱垂病史者,应加用骶棘韧带固定术和骶韧带悬吊术。当患者高危因素较多且合并结缔组织等疾病,选择骶棘韧带固定术,如果情况不是很严重,可选择骶韧带悬吊术,减少患者术后的并发症。

  骶棘韧带固定术由于手术部位最深,周边布满血管神经,要熟练掌握解剖结构,并且需要特殊的器械,属于四级手术,要求所有的医生都能达到此手术水平不太现实。

  因此,轻度盆腔脏器脱垂手术,一般妇产科医生可以完成,如加骶韧带悬吊术,骶棘韧带固定术等专业性比较强的,最好由妇科泌尿或者专门的盆底医生来完成。

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