王永军教授专访：NCCN指南推荐PAL治疗宫颈癌， 但要把握手术指证，科学防治并发症

　　1、北京大学国际医院第二届妇科微创精准手术与快速康复高峰论坛大会亮点

　　王永军教授：本次宫腔镜手术技能培训主要体现了三个重要的部分。第一，我们有了新的模拟器械，这种模拟器械具有可控性，且拥有评估功能，能让学员有更好的操作感受。第二，通过VR全景模拟的形式还原人体结构，让学员切切实实地去模拟在人体中进行手术操作的过程，使模拟的感受更接近实战。第三，宫腔镜应用了IBS系统，即冷刀刨削系统，这样可以有效保护宫腔，避免一些热损伤，特别是对子宫内膜的保护。另外，这项新技术还可以提高一些子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤的手术效果，更重要的是对于有生育要求的女性，是一项特别有价值的技术。而目前这项技术在基层开展发生的并发症也相对比较少。

　　除此之外，腹腔镜妇科微创手术菁英视频SHOW，也是会议一大亮点。我们邀请了13位优秀的实力派中青年专家，他们从精准解剖的角度把妇科微创手术进行了详细的阐释。妇科手术一般都是解剖性手术，只有实现了精准解剖，才能做到精准手术，当天十几位专家的手术就充分体现了这一理念。

　　2、宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的高危因素

　　王永军教授：淋巴结的转移与肿瘤的性质、期别和分化程度等有关，所以对于一些晚期、低分化、巨块型肿瘤容易出现淋巴结转移。但是宫颈癌的淋巴结转移大部分是分站式转移，遵循从盆腔到腹主动脉旁逐步转移的过程，跳跃性转移的几率比较低，通常不超过1%。而且随着现在宫颈癌的规范化治疗，早期宫颈癌的手术及晚期宫颈癌的同步放化疗，明显提高了宫颈癌患者治疗的预后。宫颈癌预后最大的影响因素是腹主动脉旁淋巴结的转移，其在宫颈癌的治疗中是相当有争议的，并且是相当有技术难度的问题。宫颈癌完全可以通过放化疗进行治疗，但是腹主动脉旁的放疗区内包括肾脏、肠管等器官，这些器官对放疗的耐受剂量比较小，提高放疗剂量就会增加放疗并发症，导致输尿管的狭窄、小肠的梗阻与粘连、肾功能的减退等，这就是高位放疗的缺陷。所以对于一些大的、局灶的淋巴结，NCCN以及FIGO指南都建议通过手术切除。对于腹主动脉旁的高位淋巴结转移是否需要切除应进行系统的评估，手术切除局部淋巴结转移是比较有意义的，特别是5cm以上的淋巴结，单纯通过放化疗是难以解决的。而且往往大的淋巴结内部组织容易出现液化、钙化等改变，大大降低了对放化疗的敏感度。所以对腹主动脉旁淋巴结转移的处理通常建议手术，对于合并有远处转移的病人通常采用放化疗的方式治疗。

　　3、开展腹主动脉旁淋巴结切除术（PAL）的必要性及适应证

　　王永军教授：对于腹主动脉旁转移淋巴结的切除，这是难度非常大、风险非常高的手术。因为这一部位有很多大的、重要的血管，特别是下腔静脉。加上下腔静脉壁比较薄，还有两侧的输尿管，这些都可能因手术造成损伤。通常建议对于腹主动脉旁转移淋巴结的切除，应该到有经验、有条件的医院，并且找能驾驭这类手术的医生进行腹主动脉旁淋巴结的切除。这种淋巴结切除需要规范，通常需要整体切除，包括淋巴结的包膜，并且避免超声刀这类能量器械对淋巴结的裂解、破坏，如果破坏淋巴结会造成肿瘤的播散，则达不到治疗的效果，影响患者的预后。

　　4、PAL常见手术并发症的应对策略经验分享

　　王永军教授：PAL并发症的应对策略就是做好充分的术前评估，比如腹主动脉旁的MRI、PET-CT等，确定淋巴结与周围组织的关系，甚至是行血管造影、三维重建等，充分地评估淋巴结与周围组织、血管的关系，做到有的放矢。对于已经发生浸润血管、手术难度特别大的淋巴结，可以选择开放性手术。对于一些与静脉关系不是特别紧密的转移性淋巴结，可以选择腹腔镜手术，这些淋巴结可以通过微创切除干净。如果淋巴结与输尿管关系密切，术前应提前放置输尿管支架，以预防或减少输尿管的损伤。对于下腔静脉的保护，应该在术前充分评估，备好血，做好血管破裂相关的抢救准备，如采取下腔静脉球囊压迫等措施，在充分准备的情况下才能开展手术。如果术中发生血管破裂，术后应及时抗凝。

　　另外，腹腔镜下腹主动脉旁转移淋巴结的切除，应该在淋巴结包膜与组织的间隙进行。所以一定要注意找淋巴结与组织、血管的间隙，在间隙内进行手术，做到“挑拨离间”，这样发生并发症的几率才会大大减少。

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