谈“增生”色变？8个问题，读懂子宫内膜增生！

　　作者｜川至小红楼：张越 张雅婷

　　来源｜医学界妇产科频道

　　如果将妇科病按照顽固程度列个排行，子宫内膜增生症绝对榜上有名。

　　病人常常抱怨：这个子宫内膜增生，都刮了四五回了，怎么还是不好？

　　请大家搬好小板凳，听我好好讲讲这个“磨人的小妖精”！切莫谈“增生”色变。

子宫内膜增生是什么？

　　子宫内膜增生是由于腺体和间质比例的改变(>1：1)，导致子宫内膜量增多，最主要的临床表现为异常子宫出血（AUB），包括月经过多、不规则出血、经间期出血、以及绝经后的出血。

　　分类如下表：

　　它最主要的危险因素就是长期单纯的雌激素刺激，也就是说患PCOS、肥胖、雌激素补充治疗、以及长期使用他莫昔芬的女性得子宫内膜增生的概率更高。

如何诊断内膜增生？

　　根据“中国子宫内膜增生诊疗共识”，B超以及MRI对它有一定的筛查作用，确诊则需要诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜，进行病理学检查。诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫。

诊刮的价值何在？

　　诊断性刮宫如果刮到了肿瘤组织，就可以作为诊断疾病的终极手段。但是如果当宫腔病灶<50%时，是很有可能刮不到的。所以，诊刮的结果还需结合：B超、B超宫腔造影（SIS）以及宫腔镜定点活检。

子宫内膜变厚就是恶性病变？

　　这可不一定哦！

　　中山大学附属第三医院的古健老师在第12届全国多囊卵巢综合征诊治进展学习班上说道：“能判断良恶性病变的不是厚薄，而是内膜的异常回声。”

　　因为子宫内膜在正常的分泌期厚度本来就有所增加，所以也就无法辨别这究竟是生理性的增厚，还是病理性的增生啦！结合最新的英国皇家指南，我们得知，对于没有任何症状的子宫内膜增厚的处理应该谨慎，做决定之前，务必要考虑到子宫内膜癌的高危因素（如肥胖、PCOS和糖尿病）。

　　根据2018年ACOG委员会意见：对于无绝经后出血的女性，即使子宫内膜>4mm，也不需要常规检查。

子宫内膜增生危害有多大？

　　子宫内膜增生发展为子宫内膜癌的危险性极高！

　　不伴不典型增生(EH)患子宫内膜癌的风险不足5%，超过80%的患者都可以自动恢复正常。But，我们怎么知道自己是不是那不幸的5%呢！所以，英国皇家指南给出的建议是：针对这类患者，不提倡仅观察，提倡药物治疗。

　　英国皇家妇产科医师学院(RCOG)2016年发布的《子宫内膜增生管理指南》中提到：不典型子宫内膜增生4年累积癌变8%，9年累积癌变12.4%，19年累积则高达27.5%。也就是说，不典型增生累积时间越长，癌变风险也就越高。

子宫内膜增生如何治疗？

　　这个问题不可一概而论。根据患者年龄的不同、内膜增生类型的不同以及对生育要求的不同，应该采取不同的治疗方案。

　　■ 不伴不典型增生(EH)治疗

　　1、药物治疗：

　　首选LNG—IUS，研究报道其内膜逆转率高达100% 且全身吸收少，副作用小，复发率低。其次选用周期性口服孕激素。

　　2、药物治疗的随访：至少6个月一次，连续两次随访结果为阴性之后可以终止。但对于内膜增生风险依然存在的患者，2次转阴后还要每年随访一次。

　　3、子宫全切术：进展为内膜不典型增生的、药物治疗12个月仍无缓解、激素治疗后内膜增生又复发、持续流血、拒绝随访或药物治疗的，只要满足以上任意一点，都应该考虑子宫全切术。

　　4、不推荐子宫内膜消融术：因为如果消得不够彻底，病灶会残留，同时继发的宫腔黏连还会影响后续检测。

　　具体的管理流程可以参照下表：

　　图片来自论文“子宫内膜增生症的诊治进展”

　　■ 不典型增生(AH)治疗

　　在临床上，首选子宫全切术。绝经后的女性建议同时切除双侧输卵管和卵巢；绝经前的女性是否切除卵巢因人而异，为了预防癌的发生，一般考虑双侧输卵管切除。

　　其次为孕激素治疗。对于重度不典型增生(AH)的患者，可采用大量孕激素连续用药。以三个月为一个疗程，每完成一个疗程都应该进行病理学检测。

　　图片来自论文“子宫内膜增生症的诊治进展”

特殊人群——计划怀孕与内膜不典型增生

　　对于那些还想要小宝宝的患者，我们应该充分告知患者进展为子宫内膜癌的风险。

　　患者务必先去医院确定内膜增生已经缓解之后，再尝试受孕。同时，推荐试管婴儿这类的辅助生殖技术，因为与自然受孕方式相比，这种方式更能提高活产率，防止子宫内膜增生的复发。

　　在患者生完宝宝之后，应尽快手术切除子宫。

　　总之，对于子宫内膜增生，我们要科学分类，采用合理的治疗手段，最关键的就是要不怕麻烦！患者积极配合医生治疗，按时随访，一定能把这个“小妖精”一网打尽！

　　参考文献：

　　[1]ACOG Committee Opinion No. 440： The Role of Transvaginal Ultrasonography in the Evaluation of Postmenopausal Bleeding.[J].Obstetrics and gynecology，2009，114(2 Pt 1)：409-11.

　　[2]全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖内分泌学组. 中国子宫内膜增生诊疗共识[J]. 生殖医学杂志， 2017， 26(10)：957-960.

　　[3]Materiale E. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract[J]. Progresos De Obstetricia Y Ginecología， 2003， 45(5)：457-457.

　　[4]李武志. 子宫内膜增生症的诊治进展[J]. 中华妇幼临床医学杂志(电子版)， 2017， 13(2)：244-248.

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