引起不孕不育常见的原因与临床诊断

不孕因素可能在女方、男方或男女双方。女方因素约占40%，男方因素占30%—40%，男女双方因素占10%—20%。

    1、女性不孕因素以排卵障碍和输卵管因素居多。

 （1）排卵障碍：占25%—35%。排卵功能紊乱导致不排卵，主要原因有：

①下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，包括下丘脑、垂体器质性病变或功能障碍。

②卵巢病变，如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合症等。

     ③肾上腺及甲状腺功能异常也能影响卵巢功能。

 （2）输卵管因素：输卵管堵塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2。慢性输卵管炎（淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌、沙眼衣原体等）引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏，可使输卵管完全堵塞导致不孕。此外，输卵管发育不全、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症也可导致输卵管性不孕。

 （3）子宫因素：子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫内膜息肉、宫腔粘连等均能影响受精卵着床，导致不孕。

 （4）宫颈因素：宫颈粘液分泌异常、宫颈炎症及宫颈粘液免疫环境异常，影响精子通过，均可造成不孕。

    2、男性不育因素主要是生精障碍与输精障碍。

 （1）精液异常：性功能正常，先天或后天原因所致精液异常，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症或精液液化不全等。

 （2）性功能异常：外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等使精子不能正常射入阴道内，均可造成男性不育。

 （3）免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生抗精子抗体（antisperm antibody，AsAb），使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈粘液。

     3、男女双方因素

 （1）性生活不能或不正常。

 （2）免疫因素：

①同种免疫：精子、精浆或受精卵抗原物质经破坏的天然屏障进入循环，产生抗体，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。

②自身免疫：某些不孕妇女血清中存在多种自身抗体，可能阻止精子与卵子结合而影响受孕。

  （3）不明原因不孕症：经临床系统检查仍不能确认不孕原因。

     一．检查步骤与诊断

    通过男女双方全面检查找出不孕原因是诊断不孕症的关键。

    1、男方检查询问既往有无男性疾病，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难。检查外生殖器有无畸形、感染和病变。不孕夫妇初诊第一步检查是精液常规。正常精液量为2—6ml，平均3ml；PH7.0—7.8；在室温中放置30分钟内液化；精子密度（20—200）x 109/L精子活率＞50%；正常形态精子占66%—88%。

    2、女方检查

（1）询问病史：初诊时，应详细询问与不孕有关的病史。

（2）体格检查：注意检查第二性征及内外生殖器发育情况，有无畸形、炎症、包块、触痛及泌乳等。

（3）女性不孕特殊检查：

    1) 卵巢功能检查：包括排卵监测和黄体功能检查。常用方法有：B型超声监测卵泡发育及排卵；基础体温测定、宫颈粘液检查、黄体期子宫内膜活组织检查，女性激素如卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）、催乳激素（PRL）、睾酮（T）、孕酮（P）测定等。测定孕酮应在黄体中期进行，反映是否排卵和黄体功能；测定FSH等在月经周期第2—3日进行，反映卵巢基础状态。

    2) 输卵管通畅试验：常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管造影及子宫输卵管超声造影。输卵管通液术准确性差，诊断价值有限，宫腔镜下输卵管插管通液有诊断价值；子宫输卵管造影能明确输卵管异常部位，是目前应用最广、诊断价值最高的方法，临床资料证明，碘油造影对输卵管的诊断更准确，并有一定治疗作用；子宫超声造影对诊断宫腔占位敏感性较高，但其临床意义尚有争议。

    3)宫腔镜检查：了解宫腔内情况，能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等与不孕有关的病理情况。

    4)腹腔镜检查：上述检查未见异常者，可作腹腔镜了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，发现子宫内膜异位症病灶，并可行输卵管通亚甲蓝液，直视下确定输卵管是否通畅。

    5)其他：①性交后试验：不明原因的不孕夫妇选择在预测的排卵前进行。在性交后2-8小时内取阴道后穹窿液检查有无活动精子，验证性交是否成功，再取宫颈粘液观察，每高倍视野有20个活动精子为正常。性交后试验的临床意义尚有争议，还不能证明与不孕的关系。②核共振成像对女性生殖道形态和畸形导致的不孕有较好的诊断价值。

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